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[病案讨论] 恶心呕吐3d,少尿2d

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发表于 2016-9-28 07:04 | 显示全部楼层 |阅读模式

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患者,女,42岁,因“恶心呕吐3d,少尿2d”入院。患者入院3d前因“类风湿性关节炎”服用中药冲剂(其中含有雷公藤,每日量约5-7g)后出现恶心呕吐,伴全身乏力,不能活动行走,四肢肿胀酸痛。


2d前出现尿量明显减少,伴四肢末梢明显发绀。患者既往有类风湿性关节炎病史3年,一直口服白芍总苷、甲氨喋呤、来氟米特等治疗,偶感肌肉酸痛,病情控制尚可。

入院检查:T:36.8℃,P:114次/min,R:25次/min,BP:99/53mmHg。神志清,精神软,口唇、结膜苍白,皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结未及明显肿大,两肺音清未闻及啰音,心律齐,未及病理性杂音,腹部略膨隆、软,无压痛,无反跳痛,肝脾肋下未及明显包块,肝区无叩痛,移动性浊音(-),双下肢无浮肿,四肢肌力Ⅱ级减,四肢末梢发绀肿胀明显,双侧足背动脉、桡动脉搏动弱,左右Babinski征:阴性。

实验室检查:白细胞计数30.0x109/L中性粒细胞87.1%,血红蛋白168g/L,血小板计数154x109/L;血谷草转氨酶1126U/L,肌酐256 umol/L,钾6.18 mmol/L,钠126mmol/L,乳酸脱氢酶1218U/L,磷酸肌酸激酶(CK)30804UL,肌酸激酶同工酶5194 UL,血气示pH 7.21,PCO2 25.8 mmH/,PO259.3mmH/,BE 16.5 mmol/L。

入院诊断为:急性药物中毒(雷公藤中毒?),急性横纹肌溶解,急性肾功能不全,高钾血症,急性肝功能不全,低血容量性休克。

治疗:患者入院后予补液、多巴胺及间羟胺升压、高糖及胰岛素去钾等对症支持治疗,行连续性肾脏替代疗法、大剂量激素冲击治疗,另以头孢西丁预防感染、潘托拉唑预防应急性溃疡、还原型谷胱甘肽护肝降酶等治疗。

患者CK持续升高,最高时达20万U/L,血红蛋白偏低,有溶血现象,予输红细胞及血浆对症支持治疗。维持以上治疗方案,并注意用药时间在患者行血浆置换后,尤其是激素,以保持较高的血药浓度,入院10d后患者情况开始好转。

讨论

患者有类风湿性关节炎病史,近两年服用白甲氨喋呤、来氟米特等治疗药物。白芍总苷不良反应较小;甲氨喋呤主要不良反应为胃肠道反应、肝功能损伤、骨髓抑制等;来氟米特不良反应为腹泻、瘙痒、可逆性肝酶升高、脱发、皮疹等。

查阅文献,无上述药物导致横纹肌溶解的不良反应报道,且患者服用上述药物已两年,此次起病急,这3种药物导致急性横纹肌溶解的可能性极小。

雷公藤是卫矛科雷公藤属植物雷公藤的根,具有祛风除湿,活血通络,消肿止痛的功效,临床用于类风湿性关节炎、肾病综合征、红斑狼疮等自身免疫系统疾病的治疗。据国家药品不良反应监测中心病例报告数据分析,雷公藤制剂的安全性问题主要表现在消化、泌尿、血液及生殖等多系统损害;而国内文献对其致骨骼肌损害的不良反应也有报道,刘靖等对雷公藤多甙治疗慢性肾炎致不良反应分析显示,以该药治疗的67例患者中有23例发生不良反应,其中腰及腿部肌肉痛11例,占构成比16.4%。

倪军等报道1例因服用过量雷公藤制剂,导致肾小管坏死,免疫组化Myoglobin阳性,故诊断为横纹肌溶解导致急性肾衰。研究还表明,雷公藤的水煎剂和浸膏剂保留较多毒性成分,不良反应较大,而其多甙片不良反应则明显减轻。

据患者病史,此次起病前3d服用含雷公藤的中药冲剂,之后不能活动行走,四肢肿胀酸痛,尿量明显减少,并伴CK急剧升高(达30804 U/L),且持续上升至20万U/L。

由于血中CK降解及清除缓慢,高浓度的CK水平且能维持较长时间常成为判断横纹肌溶解症的敏感及可靠指标。综上,诊断该患者为雷公藤制剂引起的横纹肌溶解症;而患者出现的急性肾功能不全与横纹肌溶解症存在很大的关联。

CK水平与急性肾衰竭(ARF)发病风险的相关性研究表明,CK超过16000 U/L时具有并发ARF的高风险性,且CK越高,ARF的发生率越高。沈秀阳等对5例非创伤性横纹肌溶解症的救治分析也充分说明了这一点。

关于雷公藤对横纹肌的毒性机制研究,Zho等曾报道,雷公藤甲素(TP)能激***内的氧化应激,产生的活性氧能使细胞线粒体功能紊乱,造成心肌细胞凋亡,使心肌组织发生病理性改变;对H9c2心肌细胞体外实验也证实,TP能使活性氧增多,线粒体膜电位去极化,Ba/Bcl-2减小,细胞色素C释放,激活caspase-3,最终导致心肌细胞凋亡。但是对骨骼肌细胞的毒性机制还有待进一步研究。

由于临床上横纹肌溶解症相对少见,且早期缺乏特异性表现而易被忽视,漏诊、误诊又可引起严重甚至致命的并发症,因此,针对服用雷公藤制剂的患者,要注意监测骨骼肌方面的不良反应,及早发现并处理,以避免严重并发症的发生;同时严格按医嘱服药,避免长期大剂量服用,避免服用其中药水煎剂和浸膏剂。


发表于 2016-9-28 20:39 | 显示全部楼层
这病例对后面临床有大帮助!

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此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2016-9-29 22:46 | 显示全部楼层
这病例很有学习价值,{MOD}

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此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2016-9-30 07:35 | 显示全部楼层
学习,谢谢楼主分享!

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此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2016-10-11 15:38 | 显示全部楼层
病例分析到位,治疗到位,值得学习!
 楼主| 发表于 2016-10-11 18:16 | 显示全部楼层
xiashenxian 发表于 2016-10-11 15:38
病例分析到位,治疗到位,值得学习!

感谢参与,期待您的精彩!
发表于 2016-10-15 07:56 | 显示全部楼层
学习了!真心谢谢楼主分享!!!!!!!!!!1111111
 楼主| 发表于 2016-10-15 15:55 | 显示全部楼层
金银花验方 发表于 2016-10-15 07:53
学习了!真心谢谢楼主分享

感谢你的参与,共同学习.期待你的精彩.请注意不要重复发帖.
发表于 2016-10-19 13:57 | 显示全部楼层
学习了,谢谢分享
 楼主| 发表于 2016-10-19 14:22 | 显示全部楼层
sozeni 发表于 2016-10-19 13:57
学习了,谢谢分享

感谢你的参与,共同学习.期待你的精彩.
发表于 2016-11-5 22:49 | 显示全部楼层
感谢楼主分享学习
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