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患者，女，42岁，因“恶心呕吐3d，少尿2d”入院。患者入院3d前因“类风湿性关节炎”服用中药冲剂(其中含有雷公藤，每日量约5-7g)后出现恶心呕吐，伴全身乏力，不能活动行走，四肢肿胀酸痛。
2d前出现尿量明显减少，伴四肢末梢明显发绀。患者既往有类风湿性关节炎病史3年，一直口服白芍总苷、甲氨喋呤、来氟米特等治疗，偶感肌肉酸痛，病情控制尚可。 入院检查：T：36.8℃，P：114次/min，R：25次/min，BP：99/53mmHg。神志清，精神软，口唇、结膜苍白，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，两肺音清未闻及啰音，心律齐，未及病理性杂音，腹部略膨隆、软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及明显包块，肝区无叩痛，移动性浊音(-)，双下肢无浮肿，四肢肌力Ⅱ级减，四肢末梢发绀肿胀明显，双侧足背动脉、桡动脉搏动弱，左右Babinski征：阴性。 实验室检查：白细胞计数30.0x109/L中性粒细胞87.1%，血红蛋白168g/L，血小板计数154x109/L；血谷草转氨酶1126U/L，肌酐256 umol/L，钾6.18 mmol/L，钠126mmol/L，乳酸脱氢酶1218U/L，磷酸肌酸激酶（CK)30804UL，肌酸激酶同工酶5194 UL，血气示pH 7.21，PCO2 25.8 mmH/，PO259.3mmH/，BE 16.5 mmol/L。 入院诊断为：急性药物中毒（雷公藤中毒?），急性横纹肌溶解，急性肾功能不全，高钾血症，急性肝功能不全，低血容量性休克。 治疗：患者入院后予补液、多巴胺及间羟胺升压、高糖及胰岛素去钾等对症支持治疗，行连续性肾脏替代疗法、大剂量激素冲击治疗，另以头孢西丁预防感染、潘托拉唑预防应急性溃疡、还原型谷胱甘肽护肝降酶等治疗。 患者CK持续升高，最高时达20万U/L，血红蛋白偏低，有溶血现象，予输红细胞及血浆对症支持治疗。维持以上治疗方案，并注意用药时间在患者行血浆置换后，尤其是激素，以保持较高的血药浓度，入院10d后患者情况开始好转。 讨论 患者有类风湿性关节炎病史，近两年服用白甲氨喋呤、来氟米特等治疗药物。白芍总苷不良反应较小；甲氨喋呤主要不良反应为胃肠道反应、肝功能损伤、骨髓抑制等；来氟米特不良反应为腹泻、瘙痒、可逆性肝酶升高、脱发、皮疹等。 查阅文献，无上述药物导致横纹肌溶解的不良反应报道，且患者服用上述药物已两年，此次起病急，这3种药物导致急性横纹肌溶解的可能性极小。 雷公藤是卫矛科雷公藤属植物雷公藤的根，具有祛风除湿，活血通络，消肿止痛的功效，临床用于类风湿性关节炎、肾病综合征、红斑狼疮等自身免疫系统疾病的治疗。据国家药品不良反应监测中心病例报告数据分析，雷公藤制剂的安全性问题主要表现在消化、泌尿、血液及生殖等多系统损害；而国内文献对其致骨骼肌损害的不良反应也有报道，刘靖等对雷公藤多甙治疗慢性肾炎致不良反应分析显示，以该药治疗的67例患者中有23例发生不良反应，其中腰及腿部肌肉痛11例，占构成比16.4%。 倪军等报道1例因服用过量雷公藤制剂，导致肾小管坏死，免疫组化Myoglobin阳性，故诊断为横纹肌溶解导致急性肾衰。研究还表明，雷公藤的水煎剂和浸膏剂保留较多毒性成分，不良反应较大，而其多甙片不良反应则明显减轻。 据患者病史，此次起病前3d服用含雷公藤的中药冲剂，之后不能活动行走，四肢肿胀酸痛，尿量明显减少，并伴CK急剧升高（达30804 U/L)，且持续上升至20万U/L。 由于血中CK降解及清除缓慢，高浓度的CK水平且能维持较长时间常成为判断横纹肌溶解症的敏感及可靠指标。综上，诊断该患者为雷公藤制剂引起的横纹肌溶解症；而患者出现的急性肾功能不全与横纹肌溶解症存在很大的关联。 CK水平与急性肾衰竭（ARF)发病风险的相关性研究表明，CK超过16000 U/L时具有并发ARF的高风险性，且CK越高，ARF的发生率越高。沈秀阳等对5例非创伤性横纹肌溶解症的救治分析也充分说明了这一点。 关于雷公藤对横纹肌的毒性机制研究，Zho等曾报道，雷公藤甲素（TP)能激***内的氧化应激，产生的活性氧能使细胞线粒体功能紊乱，造成心肌细胞凋亡，使心肌组织发生病理性改变；对H9c2心肌细胞体外实验也证实，TP能使活性氧增多，线粒体膜电位去极化，Ba/Bcl-2减小，细胞色素C释放，激活caspase-3，最终导致心肌细胞凋亡。但是对骨骼肌细胞的毒性机制还有待进一步研究。 由于临床上横纹肌溶解症相对少见，且早期缺乏特异性表现而易被忽视，漏诊、误诊又可引起严重甚至致命的并发症，因此，针对服用雷公藤制剂的患者，要注意监测骨骼肌方面的不良反应，及早发现并处理，以避免严重并发症的发生；同时严格按医嘱服药，避免长期大剂量服用，避免服用其中药水煎剂和浸膏剂。
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发表于 2016-9-28 07:04
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发表于 2016-9-28 20:39
