Graves病伴持续性低钾血症

踏**牛

Graves病伴持续性低钾血症
病例;

年        龄：  48岁          性别：男

主       诉：  反复胸闷1年

现  病  史： 患者1年前活动后出现胸闷，休息后稍缓解，伴心悸，无手抖、无腹泻，无脾气暴躁，当时未予以重视,未就诊，未治疗。半年前曾就诊当地医院，查心电图示“心房颤动”，未治疗。2月余 (2015.4.28) 前来我院心内科门诊，当时查 FT3 17.98pmol/l  (3.1-6.8) ↑ ，FT4 55.7pmol/l (12.0-22.0) ↑ ，TSH<0.005uIU/ml  (0.3-4.2) ↓ ； 血钾：3.0mmol/L↓；诊断为“甲亢、房颤、低钾血症”，予“赛治片10mg bid、普奈洛尔片10mg tid、万爽力片20mg tid及乐甲片补钾治疗”。2月来患者胸闷稍减轻，血钾仍<3.5mmol/l。1周前复查FT3 13.67pmol/l  (3.1-6.8) ↑ ，FT4  41.1pmol/l(12.0-22.0) ↑，TSH<0.005uIU/ml  (0.3-4.2) ↓，改赛治片10mg tid。现患者为求进一步诊治，收住内分泌科。

既  往  史：  13年前有“股骨头坏死”病史（具体不详），未行手术治疗，7年前突发双下肢乏力病史（具体病史不详）。否认高血压、心脏病史、糖尿病等病史。否认结核、乙肝等传染病史，否认手术史，否认外伤史，否认过敏史。

家   族  史： 否认家族成员有甲状腺疾病史，否认家族遗传病史。

个  人   史： 否认抽烟、否认饮酒病史。

体格检查

生命体征、心肺腹： T 36.8℃，P 106bpm，R 20bpm，BP 111/65mmHg。神清，伸舌细颤，颈静脉充盈，两肺未闻及明显干湿性啰音，心律绝对不齐，腹软，无压痛，双下肢无浮肿，四肢肌力正常，右下肢偏短。

甲状腺专科体检：甲状腺I度肿大，无压痛，未触及结节，颈部未及浅表淋巴结肿大，颈部可及血管杂音，胫前未见水肿。

实验室检查

检测值(单位；用“↑”或“↓”注明异常值)

血常规&肾功能：正常

肝功能：ALP 149 U/L (45-125) ↑，ALT、AST 、TB 均在正常范围内

电解质：血钾 （2015.4.28）： 3.0mmol/L ↓ ，（2015.5.5） ：3.30mmol/L ↓，（2015.6.4）：3.0mmol/L ↓ ，（2015.7.7）：2.80mmol/L，（2015.7.14）：血钾2.80mmol/L ↓ 血钙2.39mmol/l，血镁 0.91mmol/l，尿钾219.81mmol/24h， 当天血钾3.9mmol/l。

甲状腺功能：

(2015.4.28 )  FT3 17.98pmol/l  (3.1-6.8) ↑，FT4 55.7 pmol/l (12.0-22.0) ↑，TSH<0.005 uIU/ml  (0.3-4.2) ↓

(2015.6.4)  T3 4.29nmol/l (1.3-3.1) ↑，T4   233.5nmol/l (66.0-181.0) ↑， FT3 17.38 pmol/l  (3.1-6.8) ↑，FT4  42.9 pmol/l(12.0-22.0) ↑，TSH<0.005 uIU/ml  (0.3-4.2) ↓

(2015.7.7)  FT3 13.67pmol/l  (3.1-6.8) ↑，FT4  41.1pmol/l(12.0-22.0) ↑，TSH<0.005uIU/ml  (0.3-4.2) ↓

(2015.7.15)  T3 3.22nmol/l (1.3-3.1) ↑，T4  174.2nmol/l (66.0-181.0)， FT3 10.71pmol/l  (3.1-6.8) ↑，FT438.2pmol/l (12.0-22.0) ↑ ，TSH<0.005uIU/ml  (0.3-4.2) ↓

甲状腺相关抗体：TPOAb 185.6 IU/ml (0-34.0)  ↑ ，TgAb 31.1 IU /ml  (0-115.0)，TRAb 2.49 IU/L ↑(0-1.75)

激素水平：(2015.7.15)  FSH 27.1mIU/ml ↑(1.5-12.4)，LH  11.4mIU/ml ↑(1.7-8.6)雌二醇253.1pmol/l ↑(28.0-156.0），睾酮>52.05nmol/l. ↑(9.9-27.8)

皮质醇：(2015.7.17)  AM8:00 皮质醇 222.13 ug/L (35.0-250.0)，PM16:00皮质醇 146.3ug/L (30.9-166.0)，PM24:00 皮质醇  71.80ug/L (11.0-77.0)

血气分析：PH 7.45，实际碳酸氢根(AB)  29.8 ↑（21.4～27.3 ），实际碱剩余(ABE)  5.5 ↑ （-3.0～+3.0 ）

血浆肾素活性：(2015.7.14)  血浆肾素活性(卧位) 2.64 μg/L/h ↑（0.13-1.94），血浆肾素活性(立位) 3.61 μg/L/h（1.9-6.0）

辅助检查
常规检查： (2015.4.27)   心脏彩超：示左房饱满、右心增大，主动脉瓣轻度反流，二尖瓣中度反流，三尖瓣中度反流 ，肺动脉高压（轻度），左室舒张功能减低。
                 (2015.7.15)   心电图示：1.异位心律-快速型心房纤颤；2.T波改变；3.心电轴左偏。
甲状腺特殊检查：(2015.7.17) 甲状腺+颈部淋巴结彩超示：双侧甲状腺肿大伴回声改变；双侧颈部淋巴结肿大。

诊断与治疗

诊断：Graves病 ；心房颤动；低钾血症

治疗：（2015.4.29） 开始赛治片10mg bid  普奈洛尔片 10mg tid ，氯化钾片 1.0 bid .2015.7.8改为赛治片10mg tid。

随访：出院后患者1周后就诊温州医科大学附属第二医院，2015.8.4查FT3 7.88pmol/l  (2.5-9.82)  ，FT4  27.4pmol/l (10.0-25.0) ↑ ，TSH1.32 uIU/ml  (0.3-4.2) 。甲状腺SPECT：提示摄锝率34.21%，甲状腺性弥漫性肿大。未行放射性碘治疗。2015.8.12来我院复诊，甲状腺功能：T3 2.92nmol/l (1.3-3.1)  ，T4  130.0 nmol/l (66.0-181.0)  ， FT3 8.75pmol/l  (3.1-6.8) ↑ ，FT4  23.5pmol/l  (12.0-22.0) ↑ TSH<0.005 uIU/ml  (0.3-4.2) ↓，血钾 3.2mmol/l。患者自觉胸闷症状减轻，房颤仍存。

提出问题

问题一：患者服用赛治前存在低钾血症，在赛治10mg bid合用氯化钾片1.0bid 治疗2月期间，仍持续性低钾，不易纠正，住院半月来后改为每日6克氯化钾片后治疗，仍出现低钾血症。出院后随访仍提示低钾血症。患者住院期间也针对低钾进行排查，ACTH+F测定律无异常，RASS系统测定提示，卧位肾素活性偏高，血气分析无酸中毒。患者低钾血症难纠正是由于甲亢未控制的，还是其他原因？

问题二：患者辅助检查提示FSH、LH、雌二醇、睾酮水平升高，是否跟甲亢相关？是否提示甲亢严重程度及疾病预后？

j****y

{MOD}，学习学习。

踏**痕

学习了解，{MOD}。