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【一般情况】性别:女,年龄:63岁,职业:城镇居民。
【主诉】发作性意识丧失6小时
【现病史】今日中午约12点午餐进餐过程中自觉胸闷不适,随即出现意识丧失,瘫倒在座位上,伴有小便失禁,症状持续约数秒钟后意识恢复。发作前无头痛、头晕、视物模糊,发作后对发作前进餐过程有记忆,对发作过程无记忆,否认头痛、头晕、视物旋转、复视、肢体麻木、肢体抽搐、肢体瘫痪。否认胸闷、心慌、胸痛,无腹痛、反酸、恶心呕吐。为进一步诊治而来我院。近日无法热,无咳嗽咳痰,无腹泻,饮食夜眠欠佳,尿便正常。
高血压病史10余年,血压高达180/100mmHg,平素口服降压药物治疗(硝苯地平缓释片),血压控制尚可,近日未调整降压药,今晨正常服降压药,未测血压。
冠心病病史6年,平素有胸闷、心悸、气短。
糖尿病病史3年,1年前始应用胰岛素降糖,血糖控制不佳。
【既往史】脑梗塞病史10余年,双膝关节骨质增生病史多年,否认药物过敏史。
【查体】血压140/80mmHg,意识清楚,精神尚可,言语清晰,查体合作,问答合理。皮肤及黏膜不苍白。口唇无紫绀,颈静脉无怒张。眼球运动自如,无视野缺损,无复视,无眼震。双瞳孔等大正圆,直径约3.0mm,光反射灵敏。额纹及鼻唇沟对称,伸舌居中。颈无畸形,气管居中,甲状腺不大。双肺叩诊音清,呼吸音清。心前区无隆起,无震颤,心界不大,心律94次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软,无胃肠型及蠕动波,无肌紧张,无压痛及反跳痛,肠鸣音正常。各关节无红肿,双下肢活动受限,双下肢无水肿,双侧足背动脉搏动可触及。四肢肌力5级,肌张力正常,指鼻试验稳准。深浅感觉对称正常。双下肢腱反射减弱,双侧巴彬斯基征阴性。颈无抵抗,克匿格氏征(-)。
【辅助检查】
心电图:窦性心律,电轴不偏。
头CT:多发腔隙性脑梗塞,部分软化灶形成,脑白质脱髓鞘改变,脑萎缩。
动态心电图:窦性心律,频发室早、部分导联部分时段ST-T改变
胸片正常
化验:
血常规:白细胞10.4×109/L,其余各项正常。二日后复查,均正常。
尿常规:正常。
血离子:正常。肾功:尿素9.44mmol/L、肌酐90umol/L。肌钙蛋白阴性。
肝功:正常
血脂:甘油三酯 5.23mmol/L,总胆固醇5.51,高密度脂蛋白胆固醇0.88,低密度脂蛋白胆固醇3.9(高)。
空腹血糖:13.4mmol/L、餐后2小时血糖25.4mmol/L
【初步诊断】
1 晕厥原因待查,血管运动性晕厥?
2 高血压病3级 极高危
3 冠心病 心肌缺血
4 2型糖尿病
5 高脂血症
6 脑梗塞后遗症
【讨论】
1.晕厥发生时正在进餐,能否考虑为进餐诱发的晕厥,谈谈您的意见?
2.肾功检查尿素氮和肌酐均轻度升高,而两次尿检查尿蛋白均正常,能说明什么?
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