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儿科学 1 绪论 围生期：妊娠28周到产后1周。 新生儿期：出生后脐带结扎到生后28天。 青春期：从第二性征出现到生殖功能基本发育成熟，身高停止生长 的时期。女（11、12~17、18），男（13、14~18、20）。 2 生长发育 小儿生长发育的一般规律： 由上到下，由近到远，由粗到细，由低级到高级，由简单到复杂。 1、 体重增长 出生后一周：生理性体重下降 前半年：600~800g/月 前3月：700~800 g/月 后3月：500~600 g/月 后半年：300~400 g/月 1~2岁：3kg/年 2~青春期：2 kg/年 公式计算 3~12 月 （月龄＋9）/2（kg） 1~6岁 年龄×2＋8（kg） 7~12岁 （年龄×7–5）/2（kg） 2、身高（cm）： 年龄×6＋77 3、胸围：出生时胸围比头围小1~2cm，约32cm；一周岁时头围和胸围相等为46cm；以后则超过头围。 4、前囟门：12~18月闭合。 闭合过早：见于头小畸形 闭合过晚：见于佝偻病、克汀病、脑积水。 前囟饱满：见于脑膜炎、脑积水。 前囟凹陷：见于脱水或极度消瘦患儿。 后囟门：6~8周闭合。 5、腕骨骨化中心 ： 共10个，10岁出齐。 2~9岁的数目为：岁数＋1。 6、牙齿 ： 2岁以内乳牙数目=月龄―4～6。 7、克氏征（＋）——3~4月以前正常。 巴氏征（＋）——2岁以前正常。 小儿出现的第一个条件反射：吸吮反射（生后2周出现）。 8、2个月——抬头。 6个月——独坐一会。 7个月——会翻身，独坐很久，喊“爸爸、妈妈”。 9个月——试独站，能听懂“再见”，不能模仿成人的动作，但看到熟人会伸手要人抱。 1~1.5岁——能说出物品和自己的名字，认识身体的部位 9、克汀病 ： 身材矮小，智力低下，不成比例，上身大于下身。 10、身长中点 2岁——脐下 6岁——脐和耻骨联合上缘之间 12岁——耻骨联合上缘 3 儿童保健 卡介苗 生后2天~2月（﹥2月首次接种前需作结核菌素试验） 乙肝 0、1、6月 脊髓灰质炎 生后2、3、4月 白百破 生后3、4、5月 麻疹 生后8月 4 营养性疾病 1、测量皮下脂肪厚度的部位——锁骨中线平脐处 皮下脂肪消减顺序：腹部—躯干—臀部—四肢—面颊 2、营养不良 消瘦—缺乏能量 水肿—缺乏蛋白质 皮下脂肪厚度 轻度：0.8~0.4（cm） 中度：0.4以下 (cm) 重度：消失 营养不良最先出现的症状——体重不增。 重症营养不良的体液改变：总液体量增多，细胞外液呈低渗性。 3、维生素D缺乏性佝偻病 人体维生素D的主要来源：皮肤合成的内源性D3 病因：①日光照射不足：冬春季易发病。 ②维生素D摄入不足。 ③食物中钙磷比例不当：人工喂养者易发病。 ④维生素D需要量增加：生长过快。 ⑤疾病或药物的影响导致1.25–（OH）2D3不足。 临床表现 初期：主要表现为神经兴奋性增高：易激惹，烦躁，睡眠不安，夜 惊。枕秃。无明显骨骼改变，X线大致正常。 激期：骨骼改变 ①颅骨软化：多见于3~6月婴儿。 ②方颅：多见于7~8月以上婴儿。 ③前囟增大及闭合延迟. ④出牙延迟. 胸廓 ①肋骨串珠（好发于1岁左右，因骨样堆积所致，在肋骨和肋软骨交界处，可看到钝圆形隆起，以7~10肋最明显。） ②肋膈沟 ③鸡胸或漏斗胸 四肢 ①腕踝畸形：手镯或脚镯 ②O形腿或X形腿 生化检查：血清钙稍降低，血磷明显降低，钙磷乘积降低，碱性磷酸酶明显升高。 骨骺软骨盘增宽。 X线：临时钙化带模糊或消失，呈毛刷样，并有杯口状改变。 恢复期：X线：临时钙化带重新出现。 治疗：口服维生素D 早期：0.5~1万IU/日 激期：1~2万IU/日 （1个月后改预防量） 4、维生素D缺乏性手足抽搐症 临床表现：①惊厥。 ②手足抽搐：幼儿和儿童期的典型表现。 ③喉痉挛。 ④隐性体征 面神经征、腓反射、陶瑟征。 面神经征：用叩诊锤轻叩颧弓与口角间的面颊部，出现眼睑和口角抽动为阳性，新生儿可呈假阳性。 治疗：止惊——补钙——维生素D 止惊：苯**，水合氯醛 补钙：10％葡萄糖酸钙5~10ml ，加入到生理盐水或葡萄糖稀释，缓慢静脉注射。惊厥反复发作者每日可重复使用钙剂2~3次。 小结：发病机制 佝偻病——甲状旁腺代偿功能升高。 VD缺乏性佝偻病——甲状旁腺功能不足。 5、体重6kg ——每日8％糖牛奶量660ml，水240ml 蛋白质 脂肪 糖 ﹤4岁 15％ 35％ 50％ ﹥4岁 10％ 30％ 60％ 5 新生儿和新生儿疾病 1、足月儿： 胎龄﹥37周，﹤42周 早产儿： 胎龄﹤37周 过期产儿：胎龄﹥42周 2、 新生儿： 指脐带结扎到生后28天婴儿 通过胎盘的免疫球蛋白—IgG 出生后抱至母亲给予吸吮的时间：生后半小时 足月儿 出生体重：2500~4000g 出生后第1小时内呼吸率：60~80次/分 睡眠时平均心律：120次/分 血压：9.3/6.7kPa(70/50mmHg) 3、新生儿神经系统反射： 原始反射——觅食反射、吸吮反射、握持反射、拥抱反射。 病理反射——克氏征、巴氏征均阳性。 腹壁反射、提睾反射不稳定。 4、 新生儿消化系统 下食管括约肌压力低 胃底发育差，呈水平位 幽门括约肌发达——溢奶 肠壁较薄，通透性高，利于吸收母乳中的免疫球蛋白 5、 新生儿胎便 生后24h内排出，2~3天排完 由肠黏膜脱落上皮细胞、羊水及胆汁组成，呈墨绿色 6、 新生儿黄疸 生理性黄疸：生后2~5天出现， 足月儿14天消退，早产儿3~4周消退 血清胆红素水平 足月儿﹤221μmol/L 早产儿﹤257μmol/L 病理性黄疸：生后24h内出现 持续时间长，足月儿大于2周，早产儿大于4周黄疸退而复现 血清胆红素水平 足月儿﹥221μmol/L 早产儿﹥257μmol/L 血清结核胆红素﹥25μmol/L 母乳性黄疸：生后3~8天出现 胆红素在停止哺乳3~5天后即下降 继续哺乳1~4月胆红素亦可降至正常。 不影响生长发育，患儿胃纳良好，体重增加正常。 新生儿黄疸的加重因素：饥饿、便秘、缺氧、酸中毒、颅内出血。 7、新生儿溶血病： ABO溶血：指母亲为O型，婴儿为A或B型 临床表现：胎儿水肿 黄疸：生后24小时内出现（Rh溶血） 生后2~3天（ABO溶血）。 胆红素脑病（核黄疸）：生后2~7天出现。 诊断：ABO溶血：血型抗体（游离―释放试验）阳性 Rh溶血 ：患儿红细胞直接抗人球蛋白试验阳性 治疗：产后治疗：光照疗法常用（光照12~24小时） 第一关（生后1天内）：立即用压缩红细胞换血，以改善胎儿水肿，禁用白蛋白（清蛋白）以免加重血容量、加重心衰。 第二关（2~7天）：降低胆红素，防止胆红素脑病。（光照疗法） 第三关（2周~2月）：纠正贫血。 ABO溶血换血时最适合的血液：O型血细胞和AB型血浆 8、 新生儿缺氧缺血性脑病 症状：嗜睡，肌张力减退，瞳孔缩小，惊厥 轻度：出生24小时内症状最明显 中度：出生24~72小时最明显 重度：出生至72小时或以上症状最明显 治疗：控制惊厥首选—苯**（20mg /kg） 新生儿缺氧缺血性脑病多见于足月儿 新生儿缺氧缺血性脑病所致的颅内出血多见于早产儿 9、 新生儿败血症 病原菌：葡萄球菌（我国） 感染途径：产后感染最常见。 早发型：生后1周尤其3天内发病 迟发型：出生7天后发病 10、 新生儿窒息 新生儿Apgar评分（生后1分钟内） 呼吸 心律 皮肤颜色 肌张力 弹足底 （次/分） 0分 无 无 青紫或苍白 松弛 无反应 1分 慢，不规则 ﹤100 体红，四肢青紫 四肢略屈曲皱眉 2分 正常，哭声响 ﹥100 全身红 四肢活动 哭，喷嚏 新生儿窒息 轻度：评分为4~7分 重度：评分为0~3分 治疗：新生儿窒息复苏 保暖，用温热干毛巾擦干头部及全身。 摆好**，肩部垫高，使颈部微伸仰。 立即吸干呼吸道黏液——最重要 触觉**：拍打足底和摩擦后背，促使呼吸出现。 如心律小于80次/分时，可胸外心脏按压30秒。 11、 新生儿常见的特殊生理状态 生理性黄疸、上皮珠和“马牙”、乳腺肿大、假月经。 6 遗传性疾病 1、21–三体综合征（先天愚型或Down综合征） 常染色体畸变 临床表现：智力低下，身材矮小，眼距宽，眼裂小，眼外侧上斜，鼻梁低平，舌常伸出口外，流涎多。韧带松弛，通贯手。 诊断：染色体检查 核型：标准型 47，XX(或XY)，+21 易位型 D/G易位 46，XX(或XY)，–14，＋t (14q21q) G/G易位 46，XX（或XY），–21，+t (21q 21q) 或 46，XX（或XY），–22，+ t (21q 22q) 发病率：母亲D/G易位 每一胎10％风险率 父亲D/G易位 每一胎4％风险率 大多数G/G易位为散发，父母核型大多正常 母亲21/21易位 下一代100％发病 2、苯丙酮尿症 常染色体隐性遗传病 病因 因肝脏缺乏苯丙氨酸羟化酶 临床表现 生后3~6 个月出现症状。智力发育落后为主，可有行为异常、多动、肌痉挛、癫痫小发作、惊厥、肌张力增高、腱反射亢进。 尿有鼠尿臭。尿三氯化铁试验阳性。 治疗 低苯丙氨酸饮食 每日30~50mg/kg适量给予 7 免疫性疾病 1、T细胞免疫（细胞免疫） 胸腺 3~4岁时胸腺影在X线上消失， 青春期后胸腺开始萎缩。 T细胞 细胞因子 干扰素 肿瘤坏死因子 B细胞免疫（体液免疫） 骨髓和淋巴结 B细胞 免疫球蛋白 唯一能通过胎盘的：IgG IgA含量增高提示宫内感染的可能。 2、 免疫缺陷病 （1）抗体缺陷病 发病率最高 ①X 连锁无丙种球蛋白血症：常见各种化脓性感染，如肺炎、中耳炎、疖。扁桃体和外周淋巴结发育不良。 ②选择性IgA 缺陷：反复呼吸道感染，伴有自身免疫性疾病（SLE 、类风湿性关节炎）和过敏性疾病（哮喘、过敏性鼻炎） 体液免疫缺陷的检测 血清免疫球蛋白测定 白喉毒素试验 同族血型凝集素测定 淋巴结活检，查找浆细胞 （2）细胞免疫缺陷病 胸腺发育不全：生后不久出现不易纠正的低钙抽搐，常伴有畸形，如食道闭锁、悬雍垂裂、先心病、人中短、眼距宽、下颌发育不良、耳位低等。 细胞免疫的实验室检查 结核菌素试验（–） 植物血凝素（–） 末梢血淋巴细胞﹤1.5×109/L L淋巴细胞转化率﹤60％ 皮肤迟发型超敏反应（–） 治疗：输血—只能输经X照射过的血，不能输新鲜血。否则易发生移植物抗宿主反应。 （3）抗体和细胞免疫联合缺陷病 3、 小儿扁桃体发育规律 2岁后扁桃体增大，6~7岁达到顶峰。 选择性IgA缺陷禁忌输血或血制品。 支气管哮喘 1、诊断标准 喘息发作≥3次 肺部出现哮鸣音 喘息症状突然发作 一、 二级亲属中有哮喘 2、咳嗽变异性哮喘诊断标准 咳嗽持续或反复发作﹥1个月 常伴夜间或清晨发作性咳嗽，痰少，运动后加重 临床无感染征象，长期抗生素治疗无效 支气管扩张剂可使咳嗽发作缓解（诊断本病的基本条件） 有个人或家庭过敏史 怀疑支气管哮喘患者——查外周血嗜酸性粒细胞计数有助于诊断。 急性风湿热 病原菌——A组乙型溶血性链球菌 临床表现 主要表现 心肌炎、多发性关节炎、舞蹈病、环形红斑、 皮下结节 次要表现 发热、关节痛、风湿热病史 血沉加快、CRP阳性、周围血白细胞升高 PR间期延长 （分项简述） 心肌炎 体征：心动过速，心脏增大，心音减弱，奔马律，心尖部吹风样收缩期杂音 心电图：I度房室传导阻滞，ST段下移，T波平坦或倒置。 心包炎 体征：一般积液量少，临床很难发现，有时可听到心包摩擦音。少有心音遥远、肝大、颈静脉怒张、奇脉等大量心包积液体征。 X线：心搏减弱或消失，心影向两侧扩大，呈烧瓶状，卧位时心腰部增宽，立位时阴影又变窄。 心电图：早期低电压、ST段抬高，以后ST段下降和T波平坦或倒置 风湿性心脏炎最常受累的是——二尖瓣 风湿热二尖瓣闭锁不全形成时间——半年 风湿性二尖瓣狭窄形成时间——2年 风湿热心瓣膜已发生不可逆损害需观察——半年～2年 关节炎 游走性多发性关节炎，以膝、踝、肘、腕等大关节为主。 环形红斑 多见于躯干及四肢近端， 呈环形或半环形，中心苍白， 红斑出现快，数小时或1~2天内消失， 消退后不留痕迹。 舞蹈病 多见于女性患者 以四肢和面部为主的不自主、无目的快速运动 兴奋或注意力集中时加剧，入睡后消失 病程呈自限性 实验室检查 血沉增快——风湿活动的重要标志 C反应蛋白——提示风湿活动 抗链O增高——只能说明近期有过链球菌感染，20％抗O不增高。 急性风湿热抗链O：链球菌感染后1周增高，持续2月下降。 治疗 休息 风湿热——至少休息2周 风湿热＋心脏炎——绝对卧床休息4周。 风湿热＋心衰——心功能恢复后3~4周方能起床活动。 消除链球菌治疗 青霉素 疗程不少于2周 抗风湿治疗 肾上腺皮质激素 疗程8~12周 单纯风湿热——阿司匹林 （疗程4~8周） 风湿性＋心肌炎——肾上腺皮质激素（首选）（强的松或**） 风湿热＋心功能不全——洋地黄给1/3~1/2 风湿热＋心衰—— 禁用洋地黄（防止洋地黄中毒） 吸氧、利尿、低盐饮食 风湿性心肌炎查透明质酸酶有助于诊断。 链球菌感染证据 近期猩红热 咽培养A组β溶血性链球菌（＋） 抗链球菌抗体滴度升高（抗链O﹥500u） 风湿热活动性判定：具有发热、苍白、乏力、脉搏增快等症状 以及血沉快、CRP阳性、粘蛋白增高、进行性贫血、P-R间期延长。 8 感染性疾病 麻疹 以发热、上呼吸道炎症、麻疹黏膜斑（Koplik斑）及全身斑丘疹为特征。 流行病学：麻疹患者为唯一的传染源。接触麻疹后7天到出疹后5天均具有传染性。病毒存在于眼结膜、鼻、口、咽和气管分泌物中，通过喷嚏、咳嗽和说话等由飞沫传播。 临床表现：眼结膜充血、畏光、流泪。红色斑丘疹开始于耳后、颈部、沿着发际边缘，24小时内向下发展，遍及面部、躯干和上肢，第3天到达下肢和足部。 预防：1、控制传染源 一般病人隔离至出疹后5天，合并肺炎者延长至10天。接触麻疹易感者检疫观察3周。 2、被动免疫 接触麻疹5天内立即给予免疫球蛋白 3、主动免疫 减毒活疫苗 风疹 临床特征为上呼吸道轻度炎症、低热、皮肤红色斑丘疹及枕后、耳后、颈后淋巴结肿大伴触痛。 典型临床表现：枕后、耳后、颈后淋巴结肿大伴触痛，持续1月左右， 散在斑丘疹，开始在面部，24小时遍及颈、躯干、手臂，最后至足底。常是面部皮疹消退而下肢皮疹出现，一般历时3天。 预防：隔离期——出疹后5天。 幼儿急疹 发热3~5天，热退后出疹 红色斑丘疹，以躯干、颈部、上肢较多 皮疹间有正常皮肤 猩红热 病原菌：A族溶血性链球菌 临床表现 前驱期：发热，咽痛、咽部及扁桃体充血水肿明显，有脓性分泌物。草莓舌，颈及颌下淋巴结肿大并有压痛。 出疹期：皮疹最先于颈部、腋下和腹股沟处，通常24小时布满全身。细小丘疹，压之苍白，帕氏线。 恢复期：情况好转，体温降至正常，皮疹按出现顺序消退。 治疗： 首选青霉素。 预防：隔离患者至痊愈及咽拭子培养阴性。 脊髓灰质炎（小儿麻痹症） 流行病学：人是唯一宿主。隐性感染和轻症患者是主要的传染源。以粪―口途径传播。发病前3~5天至发病后1周患者鼻咽部分泌物及粪便内排出病毒。 脊髓型特点：迟缓性、不对称性瘫痪，无感觉障碍 腱反射消失，肌张力减退， 下肢及大肌群比上肢及小肌群更易受累。 典型临床过程 潜伏期—前驱期—瘫痪前期—瘫痪期—恢复期—后遗症期 隔离期：至少40天。 病原菌：痢疾杆菌 发病机制 ①个体反应性 本病多见于营养状况较好、体格健壮的2~7岁小儿，故认为本病的发生与患儿特异性体质有关。 ②细菌毒素的作用：痢疾杆菌释放大量内毒素进入血液循环。 临床表现 起病急骤，高热可大于40 ℃，反复惊厥，迅速发生呼吸衰竭、休克或昏迷。无腹痛或腹泻。 类型 休克型 吐咖啡样物 脑型 混合型 诊断 大便常规 9 结核病 主要传播途径——呼吸道 主要传染源——结核菌涂片阳性病人 结核是细胞免疫，属Ⅳ型变态反应 结核菌素试验（OT试验） 小儿受结核感染4~8周后，作结核菌素试验即呈阳性反应。 方法：PPD注入左前臂掌侧面中下1/3交界处皮内，48~72小时观测结果。直径 ﹤5mm – 5~9mm ＋ 10~19mm ＋＋ 20mm 以上或有水疱、坏死 ＋＋＋ 强阳性 临床意义：＋——曾接种过卡介苗，人工免疫所致 受过结核感染 1岁以下提示体内有新的结核病灶 ＋＋＋——体内有活动性结核病 两年内阴性变阳性或直径由小于10mm到大于10mm，且增加幅度大于6mm——提示新近有感染。 阴性反应：未感染过结核 结核变态反应前期 假阴性反应 技术误差或所用结核菌素已失效 预防麻疹对预防结核病有较大意义。 抗结核的首选药和必选药——异烟肼 结核病预防性化疗的疗程：6~9月 为小儿时期患结核病最常见的类型 典型的原发综合征：呈“双极”病变，典型哑铃“双极影” 压迫症状 淋巴结肿大压迫气管分叉处——痉挛性咳嗽 压迫支气管使其部分阻塞时——喘鸣 压迫喉返神经——声嘶 压迫静脉——颈静脉怒张 结核性脑膜炎 病理改变：脑底改变最明显 临床表现 早期（前驱期）小儿性格改变：少动、喜哭、易怒 中期（脑膜**期）前囟膨隆（主要特征）。头痛、喷射性呕吐、脑膜**征，颈项强直，克氏征、布氏征阳性。颅神经障碍（主要为面神经） 晚期（昏迷期） 昏迷、半昏迷，嗜睡，频繁惊厥 脑脊液检查 毛玻璃样，静置后有薄膜形成 涂片检查结核菌检出率高 糖和氯化物降低同时降低（结核性脑膜炎典型表现） 蛋白升高。 诊断 脑脊液中有蜘蛛网薄膜形成，涂片结核杆菌（＋）（确诊） 胸部X线 （很重要） 治疗：肾上腺皮质激素（强的松） 疗程8~12周 原发综合征 首选：异烟肼＋利福平＋链霉素 肺门淋巴结肿大 首选：异烟肼＋利福平 结脑强化治疗 异烟肼＋利福平＋链霉素＋乙胺丁醇 强的松作用：抑制炎症渗出，减轻脑水肿 降低颅内压，防止脑室粘连 链霉素：听神经损害，半效杀菌剂，杀死碱性结核菌 吡嗪酰胺：肝损害、关节痛，半效杀菌剂，杀死酸性结核菌 不典型结脑的首发症状——惊厥 10 消化系统疾病 解剖特点：小儿食管呈漏斗状，食管下段贲门括约肌发育不成熟，控制能力差，常发生胃食管反流，易发生溢奶，再加上幽门紧张度高，自主神经调节功能不成熟，也是婴幼儿时期呕吐的原因。小儿肠管相对比成人长，对消化吸收有利，但肠系膜柔软而长，黏膜下组织松弛，固定性差，易发生肠扭转和肠套叠。 小儿腹泻 病原菌 产毒性大肠杆菌——最常见，不造成肠黏膜损伤。 轮状病毒——秋冬季腹泻的最常见病原。 脱水 轻度 中度 重度 失水量 50 ml/kg 50~100 ml/kg 100~120 ml/kg 前囟凹陷 稍凹 明显凹陷 深凹 皮肤弹性 尚可 较差 极差 口腔黏膜 稍干 干燥 苍白 干燥 发灰 泪 有 泪少 无泪 尿量 稍少 明显少 极少，无尿 四肢 温暖 稍凉 厥冷 腹泻轻型和重型区别——重型有水、电解质紊乱。 重度腹泻的诊断依据——外周循环衰竭 小儿腹泻轻度酸中毒时，早期诊断——血气分析（症状不明显） 低血钾——腹胀，肠鸣音消失，四肢肌力低下，腱反射减弱或消失。 1、第一天补液 补液原则 高渗性脱水——1/3张含钠液（1：2） 等渗性脱水——1/2张含钠液 （2：3：1） 低渗性脱水——2/3张含钠液 （4：3：2） 不能测血钠时——1/2张含钠液 重度脱水或中度脱水有明显循环衰竭——2：1等张含钠液 0.9%氯化钠 5％葡萄糖 1.4％碳酸氢钠或1.97％乳酸钠 2 ： 3 ： 1 （1/2张） 含钠液 补液量 轻度脱水——90~120ml/kg 中度脱水——120~150ml/kg 重度脱水——150~180ml/kg 输液速度 前8~12小时 每小时8~10ml/kg 脱水纠正后于12~16小时补完，每小时5ml/kg 2、 小儿腹泻补钾 见尿后补钾，10％氯化钾，一般每日3~4mmol/kg，缺钾明显者4~6 mmol/kg，一般持续4~6天。 3、 生理性腹泻 多见于6月以内婴儿 除大便增多外无其他症状 食欲好，不影响发育 4、 大便呈水样或蛋花汤样，有黏液但无脓血——考虑病毒感染 5、 高渗性脱水——极度口渴 低渗性脱水——轻度口渴 大便初为蛋花汤样后呈赤豆汤血水样便，腥臭， 诊断：X线—小肠局限性充气扩张，肠间隙增宽，肠壁积气。 7、 酸中毒的判定 CO2CP（二氧化碳结合力） CO2CP小于18 mmol/L为酸中毒 ﹤9mmol/L 重度 9~13mmol/L 中度 13~18mmol/L 轻度 引起急性上呼吸道感染——90％以上是病毒 病毒性肺炎：合胞病毒居首位 呼吸道合胞病毒肺炎 症状：发热，咳嗽，喘憋，呼吸困难， 三凹征、鼻翼扇动， 呼气性喘鸣音，肺底部细湿啰音。 最易出现的并发症——心衰 早期快速的病原学检查——免疫荧光法 支气管肺炎 婴幼儿最常见的肺炎 重症往往出现混合性酸中毒 临床表现 一般表现：发热，咳嗽，气促， 鼻翼扇动，重者点头式呼吸，三凹征， 中、细湿啰音，肺部固定中、小水泡音 合并心衰：①心律突然﹥180次/分 ②呼吸突然加快﹥60次/分 ③突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍白，指甲微血管充盈时间延长 ④心音低钝，奔马律，颈静脉怒张 ⑤肝迅速增大 ⑥尿少或无尿，颜面、眼睑或下肢水肿 心衰的急救措施——立即静脉给予毒毛花苷K制剂 支气管肺炎合并呼吸性酸中毒原因——二氧化碳潴留 诱发心衰原因——肺动脉高压，中毒性心肌炎 确诊 最重要体征——双肺闻及细水泡音 治疗 氧疗：鼻前庭导管 氧流量0.5~1L /分 氧浓度﹤40％ 缺氧明显——面罩给氧 氧流量2~4L/分 氧浓度 50~60％ 肾上腺皮质激素（**常用） 小儿肺活量：50~70ml/kg 急性支气管炎的主要症状——咳嗽 6月内婴儿无热性支气管肺炎考虑——衣原体肺炎 小儿支气管肺炎脓胸的病原菌——葡萄球菌 疱疹性咽峡炎——柯萨奇病毒A组 小儿重症肺炎腹胀明显，肠鸣音消失——中毒性肠麻痹 支原体肺炎 **性干咳为突出表现，酷似百日咳样咳嗽，热型不定， 确诊——冷凝集试验 治疗——首选红霉素 支原体＋心衰：立即静脉给予毒毛花苷K制剂 停用抗生素时间：体温正常后5~7天 X线：特征性改变——肺门阴影增浓 特点——肺下部呈云雾状浸润影，有游走性。 金黄色葡萄球菌肺炎 临床表现：起病急，全身中毒症状重 呈驰张热， 有猩红热或荨麻疹样皮疹 易变性 合并脓胸——叩诊浊音 合并脓气胸——浊音和鼓音 治疗：首选——耐青霉素酶青霉素 合并脓胸——首选胸腔闭式引流 腺病毒肺炎 特点——稽留高热 最易出现并发症——心力衰竭 X线早于体征，大小不等的片状阴影或融合成大病灶 急性毛细支气管肺炎 突出特点——突发喘憋、呼吸困难 临床表现：咳嗽，喘， 两肺闻及广泛哮鸣音 治疗：加用肾上腺皮质激素对缓解喘憋效果好。 12 循环系统疾病 1、胎儿血液循环 含氧量最高的部位——脐静脉 动脉导管解剖上完全闭合——1岁以内 卵圆孔解剖上闭合——生后5~7个月 出生后肺循环压力降低，体循环压力升高，流经动脉导管的血液逐渐减少，最后停止，形成功能上关闭。 2、 小儿血压计算 收缩压＝（年龄×2）＋80（mmHg） 舒张压＝2/3收缩压 收缩压高于或低于此标准20mmHg 考虑为高血压或低血压。 一般收缩压低于75~80mmHg为低血压，年龄越小血压越低。 正常情况下，下肢血压比上肢血压高20mmHg。 3、 生理性杂音 位于心尖区或肺动脉瓣区 性质柔和，一般为Ⅰ~Ⅱ级 杂音局限，不传导；时间较短，无震颤 卧位比坐位清楚 4、 先心病 左向右分流型（潜在青紫型） 房间隔缺损、室间隔缺损、 动脉导管未闭 右向左分流型 （青紫型） 法洛四联症、大动脉转位 房间隔缺损 根据解剖部位可分为卵圆孔未闭、第一孔（原发孔）和第二孔(继发孔)未闭，临床以第二孔未闭型最常见。 右心房接受上下腔静脉回流的血，又接受左心房分流的血，导致右心房、右心室舒张期负荷过重，因而使右心房及右心室增大，肺循环血量增多，而左心室、主动脉及体循环血量则减少。当右心房的压力超过左心房时，血自右向左分流出现青紫（艾森曼格综合 征）。 临床表现 胸骨左缘第2肋间可闻及Ⅱ~Ⅲ级收缩期杂音，呈喷射性 （是右心室排出血量增多，引起右室流出道即肺动脉瓣相对狭窄所致） 固定分裂 X 线——肺门舞蹈 心导管——右心房血氧含量高于上下腔静脉 心电图：电轴右偏，不完全性右束支传导阻滞 并发症 感染性动脉炎、充血性心力衰竭、 心内膜炎等是常见的并发症。 室间隔缺损 最常见的先心病类型 低位室间隔缺损：位于室间隔肌部 高位室间隔缺损：室间隔膜部，缺损较大。 室间隔缺损引起负荷增加的部位：左 、右心室，左心房。 其中左心室负荷增加最先。 临床表现 反复呼吸道感染 胸骨左缘3~4肋间听到响亮粗糙的全收缩期杂音，肺动脉瓣第二音稍增强。 声音嘶哑（扩大的肺动脉压迫喉返神经所致） 杂音最响处可触及震颤 X线——肺门血管增粗，肺野充血 心导管——右心室血氧含量高于上下腔静脉及右心房 并发症：同房间隔缺损。 动脉导管未闭 血液分流方向 主动脉→肺动脉 临床表现 胸骨左缘第2肋间闻有粗糙响亮的连续性机器样杂音，占整个收缩期和舒张期，于收缩末最响。 水冲脉、股动脉枪击音 杵状指、下半身青紫（肺动脉高压时，血自肺动脉→主动脉所致） X线——主动脉弓增大 心导管——肺动脉血氧含量高于右心房 补充：动脉导管未闭，在婴儿期、肺动脉高压、合并心衰时，只能听到收缩期杂音，即胸骨左缘第2肋间收缩期杂音。 差异性青紫见于——动脉导管未闭合并肺动脉高压 法洛四联症 法洛四联症——右室流出道梗阻、室间隔缺损、主动脉骑跨、右心室肥厚 临床表现 青紫：最早出现的症状，主要表现，常见于唇、指甲、球结膜。 出现的早晚和轻重取决于肺动脉狭窄的程度。 蹲踞：原因①下蹲时下肢屈曲，使静脉回心血量减少，减轻心 脏负荷 ②因下肢动脉受压，体循环阻力增加，使右向左分流减少，缺氧症状暂时性缓解。 杵状指 阵发性呼吸困难或晕厥 常在用力吃奶或剧哭时出现。 体征 胸骨左缘2~4肋间可闻及Ⅱ~Ⅲ级喷射性收缩期杂音 X线——肺有缺血性改变 并发症 脑血栓、脑脓肿、亚急性细菌性心内膜炎、脑缺氧发作。 大动脉错位 生后明显青紫 心脏扩大无明显杂音 13 泌尿系统疾病 1、急性肾小球肾炎 水肿、血尿、少尿、高血压 致病菌 A组β溶血性链球菌 前驱症状 发病前1~3周多有呼吸道或皮肤感染 临床表现 水肿：晨起眼睑水肿逐渐蔓延全身，非凹陷性水肿 肉眼或镜下血尿 蛋白尿 高血压 少尿 高血压脑病 病程早期出现抽搐、惊厥 治疗：降压——硝普钠 惊厥——安定、苯** 病理变化 弥漫性渗出性增生性肾小球肾炎 诊断 鉴别诊断 慢性肾炎急性发作、急进性肾炎 治疗 休息 卧床至血肿消退、肉眼血尿消失、血压正常下床 血沉正常——可上学 尿沉渣细胞绝对计数正常——可正常活动 饮食：限盐——每日供盐60mg/kg 抗感染 ：青霉素10~14天 对症治疗：利尿、降血压 急性肾炎小儿恢复上学的指标——血沉正常 临床特点 大量蛋白尿 尿蛋白大于3.5g每天（最主要） 低白蛋白血症 血浆白蛋白﹤30g/L 高脂血症 明显水肿 眼睑开始，下行性，蔓延至双腿，凹陷性水肿，可伴腹水或胸水 以大量蛋白尿和低白蛋白血症为诊断的必备条件 并发症：感染、电解质紊乱、血管栓塞、低血容量休克、 急性肾衰竭、肾上腺危象 分 型 尿检查红细胞超过10个/高倍镜视野 反复出现高血压 持续性氮质血症 血总补体或C3反复降低 肾炎性肾病综合征——具备以上四项之一或多项 单纯性肾病综合征——不具备以上条件，多见于2~7岁 肾炎性肾病不同于单纯性肾病：血尿、高血压 单纯性肾病：选择性蛋白尿。病理类型：微小病变型。 治疗 激素治疗 **中、长程疗法（强的松首选） 激素治疗4周无效——激素＋免疫抑制剂。 激素疗效的判定 激素敏感：激素治疗后8周内尿蛋白转阴，水肿消失 激素部分敏感：治疗后8周，水肿消退，尿蛋白仍＋或＋＋ 激素耐药：治疗满8周，尿蛋白仍＋＋以上 激素依赖：对激素敏感，用药即缓解，减量或停药2周内复发，恢复用量或再次用药又可缓解，并重复2~3次 复发和反复：尿蛋白已转阴，停用激素4周以上，尿蛋白又≥＋＋为复发； 如在激素用药过程中出现上述变化为反复 频复发和频反复：半年内复发或反复≥2次，1年内≥3次 3、 病毒性肾炎 以血尿为主， C3不降低，ASO（抗链霉素O）不增高， 预后好。 14 小儿造血系统疾病 1、造血特点 胚胎期造血：首先在卵黄囊→肝→骨髓 出生2~5周后骨髓成为唯一的造血场所。 出生后造血：出要是骨髓造血。 1周岁内所有骨髓均为红骨髓，全部参与造血。 骨髓外造血：肝、脾和淋巴结肿大 血象特点：占优势细胞 中性粒细胞 4~6天 淋巴细胞 4~6岁 中性粒细胞 ＝ ＝ 2、生理性贫血 生后2~3个月时，红细胞数降至3.0×1012/L，血红蛋白降至100g/L，出现轻度贫血，称生理性贫血。呈自限性过程，3个月后，红细胞生成素增加，红细胞和血红蛋白又缓慢增加。 3、小儿贫血指标 新生儿 Hb﹤145g/L 1-4个月 Hb﹤90g/L 4~6个月 Hb﹤100g/L 贫血分度 正常下限~90 g/L为轻度 90~60 g/L为中度 60~30g/L为重度 ﹤30 g/L为极重度 4、 缺铁性贫血 病因：6个月以后婴儿单纯母乳喂养易发生——铁摄入量不足 4个月内很少发病——从母体获得足够的贮存铁 临床表现 皮肤黏膜逐渐苍白，以唇、口腔黏膜及甲床最明显。乏力，头晕、眼前发黑，耳鸣。 髓外造血表现：肝、脾肿大 异食癖，如喜食泥土、墙皮、煤渣 精神不集中，记忆力减退，智力低于同龄儿 反甲 实验室检查 呈小细胞低色素性贫血 血涂片：红细胞大小不等，以小细胞为主，中央淡染区扩大 血清铁蛋白↓，红细胞游离原卟啉↑，血清铁↓ 注：血清铁蛋白（SF）：反应体内贮铁情况。 游离原卟啉正常与铁结合，缺铁时游离原卟啉升高， 由于铁缺乏，故总铁结合力↑，转铁蛋白饱和度↓ 诊断 早期诊断缺铁性贫血最灵敏指标——血清铁蛋白降低 铁剂治疗有效——有助于确诊 预防 早产儿、低体重儿自2月左右给予铁剂预防 治疗 原则：去除病因（根治关键），给予铁剂。 铁剂治疗：铁剂用量按元素铁计算 每次1~2mg/kg，每日2~3次 两餐间服用硫酸亚铁＋维生素C（促进铁吸收） （减少胃黏膜侵害，又利于吸收） 输血——用于重度贫血，伴有感染 输血量：每次5~10ml/kg 铁剂疗效判定：给予铁剂后如有效， 2~3天后网织红细胞升高， 5~7天达高峰， 2~3周后下降至正常。 治疗约2周后，血红蛋白增加，临床症状好转。 铁剂应继续服用至血红蛋白达正常水平后2个月左右再停药。 5、 巨幼细胞贫血 病因 羊奶喂养、慢性腹泻、肝脏疾病、长期服用抗癫痫药 （羊乳中叶酸含量低） 临床表现 虚胖、毛发稀疏发黄、皮肤散在出血点 面色发黄、乏力、烦躁不安，易怒， 肢体、躯干、头部和全身震颤，甚至抽搐、感觉异常、共济失调、巴宾斯基征阳性。 食欲不振、腹泻、呕吐、舌炎 实验室检查 中性粒细胞变大，分叶过多现象 血涂片：嗜多色性和嗜碱色性点彩红细胞易见。 诊断依据 维生素B12缺乏性：血清维生素B12含量降低 叶酸缺乏性：血清叶酸含量降低 确诊——骨髓穿刺 治疗 （出现精神症状主要是由于缺乏维生素B12） 出现精神、神经症状——维生素B12＋镇静剂 无神经系统症状——叶酸 维生素B12治疗2~4天后精神症状好转，网织红细胞增加，6~7天达高峰，2周降至正常。 停药指征——临床症状明显好转，血象恢复正常。 补充：巨幼细胞贫血对治疗最早出现反应——骨髓中巨幼红细胞恢复正常 维生素B12缺乏性 治疗反应恢复最慢——精神神经症状 6、新生儿 血红蛋白 150~220g/L 白细胞 10~15×109/L 7、重度缺铁性贫血典型血象：红细胞↓ ﹤血红蛋白↓↓ 巨幼细胞贫血 红细胞↓↓﹥血红蛋白↓ 15 神经系统疾病 化脓性脑膜炎 病因：G–细菌（大肠杆菌、绿脓杆菌）、金黄色葡萄球菌、B组β溶血性链球菌 主要经呼吸道分泌物或飞沫传播 新生儿——大肠杆菌 临床表现 突起高热，易激惹、不安、双眼凝视（小儿） 头痛、喷射性呕吐，前囟饱满，颅缝增宽 惊厥发作、巴氏征、克氏征阳性 最常见的为颈项强直，神经系统检查有异常 脑脊液改变 外观混浊，甚至呈脓样。 压力明显增高 白细胞显著↑，以中性粒细胞为主 糖显著↓，﹤1.1mmol/L 蛋白含量显著增高，常﹥1000mg/L 鉴别诊断 病毒性脑膜炎 糖、氯化物、蛋白多正常。 结核性脑膜炎 糖和氯化物同时降低，毛玻璃样外观 并发症 1、并发硬脑膜下积液 肺炎双球菌、流感嗜血杆菌 婴儿多见 特点：①长期发热，体温不退或热退数日后又上升 ②进行性前囟饱满，颅缝分离，头围增大 ③症状好转后又出现惊厥、呕吐、意识障碍 检查——颅骨透照检查 治疗——硬膜下穿刺放液 2、并发脑积水 由于炎性渗出物阻碍脑脊液循环所致 特点：停药后头围增大，前囟隆起，叩诊头部呈破壶音，两眼向下看似落日。 治疗 易透过血脑屏障——氯霉素最好（副作用：骨髓抑制） 大肠杆菌脑膜炎——氨苄青霉素＋庆大霉素 肺炎球菌脑膜炎——首选青霉素 原因不明的化脓性脑膜炎——首选头孢菌素 16 内分泌疾病 先天性甲低 多见于过期产儿，大多生后3~6个月时出现症状 临床表现 ㈠新生儿期症状 生理性黄疸延长达2周以上 出生后即腹胀、便秘 多睡，对外界反应迟钝，哭声低，声音嘶哑 体温低，末梢循环差 ㈡典型症状 面部黏液水肿， 眼睑水肿，眼距宽，鼻梁宽平，舌大而宽厚，常伸出口外， 腹部膨隆，常有脐疝 身材矮小，躯干长而四肢短小 检查 T3、T4、TSH 新生儿筛查 出生后2~3天的新生儿干血滴纸片检测TSH浓度 结果大于20mU/L ，再检测血清T4和TSH以确诊。 治疗 甲状腺素终生治疗 治疗开始越早越好，6个月以下婴儿： 初始剂量：5~10mg/d 维持剂量：15~30mg/d 维持量个体差异较大 | 
发表于 2016-9-21 21:04
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