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[专业资源] 狼疮性肾炎诊治

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发表于 2016-9-21 08:14 | 显示全部楼层 |阅读模式

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狼疮性肾炎诊治最新 3 大进展

约 40% 的系统性红斑狼疮(SLE)患者患有狼疮性肾炎(LN)。虽然过去 50 余年中,免疫抑制剂的使用极大地改善了 LN 患者的预后,但是最近的研究提示 LN 患者预后到了 2000 年后未再进一步改善,现有的治疗已经进入了瓶颈。根据目前的诱导和维持治疗策略,LN 患者进入终末期肾病(ESRD)的 5 年、10 年、15 年风险,在过去的 10 年内分别保持在 11%、17% 和 22%。

那么目前 LN 的诊治策略最近有何改变?治疗瓶颈原因何在? 来自美国哈佛大学布莱恩妇女医院的 Paul J. Hoover 教授和 Karen H. Costenbader 教授在最新一期 的 Kidney international 杂志上,从粉丝病学家的角度,为我们总结了狼疮性肾炎最近的诊治进展。

粉丝病学家在 LN 中扮演的角色:筛查、诊断和协调治疗

SLE 的系统表现往往早于肾脏损害。因此,粉丝科医生的任务是识别 LN 的发生与复发,将患者转诊至肾内科行肾活检、开始合适的治疗。美国粉丝病学会(ACR)推荐根据疾病的严重程度、是否有 LN 病史等决定筛查肾脏损害的频次,尤其在新诊断 SLE 后的 6 个月内需要重视,这是 LN 的好发时段。

对于无既往 LN 病史或者稳定的 LN 患者,每 3~6 个月需要进行相关评估,尤其是血压、体重、抗 dsDNA 抗体、C3、C4 水平的跟踪。此外,肾小球状况需要规律评估,如尿液分析、尿沉渣分析等,用于发现新的细胞管型(红细胞、颗粒、小管或混合型)、尿沉渣(红细胞 >5 个 /HP,或在没有感染的情况下,白细胞 >5 个 /HP)、持续的白蛋白尿(>0.5 g/ 天)。虽然以上尿液变化不一定非常敏感,但是如果抗 dsDNA 抗体低度升高、C3 和 C4 下降,需要评估 LN 复发风险。

对于新发 LN 的 SLE 患者,应当行肾活检(除非有禁忌证)用于评估肾小球及其他肾脏损害的组织学变化。最常用的病理分型是由国际肾脏病学会 / 肾脏病理学会制定的 6 型病理分型。小管间质炎症的严重程度与肌酐翻倍或进入 ESRD 相关。

LN 的治疗

1. 辅助药物治疗 :ACR 、EULAR 和 ERA-EDTA 等学会均推荐所有 LN 患者接受多种辅助药物治疗包括:(1)羟氯喹;(2)肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统抑制剂(RASI)等肾脏保护药物;(3)他汀类降脂药。

羟氯喹能降低 SLE 的复发并可能延缓或减少肾脏损害、血栓形成、高糖血症和高脂血症等。其最严重的并发症是视网膜毒性导致的不可逆性失明,虽然发病率低,仍需规律到眼科检查。对于存在肾功能不全或者 ESRD 患者,羟氯喹的剂量是否需要调整,目前没有明确指南。即使降低羟氯喹的剂量,视网膜损害风险、神经及肌肉毒性并未下降。

对于尿蛋白 >0.5 g/ 天的患者,推荐使用 RASI。SLE 患者,尤其是 LN 患者,将增加心血管事件风险。因此,使用他汀类降脂药使低密度脂蛋白(LDL)水平 <100 mg/dl。

2. 免疫抑制剂:对于 II 型 LN,无理想的治疗策略。有蛋白尿时,可使用 RASI,但是免疫抑制剂的作用仍不清楚。ACR 不推荐在 II 型 LN 患者使用免疫抑制剂。EULAR/ERA-EDTA 则对于蛋白尿 >1 g/ 天或尿液出现棘细胞,认为可使用低到中等剂量的口服糖皮质激素 + 硫唑嘌呤(AZA)。

对于 III 型或 IV 型增生性 LN,指南一致同意使用诱导治疗(中等剂量口服糖皮质激素 + 静脉环磷酰胺 (CTX) 或霉酚酸酯(MMF),用或不用初始静脉甲强龙)。根据种族背景和疾病严重程度,有两种静脉 CTX 用法:「低剂量」欧洲狼疮疗法,常用于白种人,每两周静脉用 500 mg CTX,持续 3 个月;「高剂量」国立卫生研究院(NIH)疗法,常用于黑人,每月 0.5-1 g/m2 静脉用 CTX,共 6 次。考虑 CTX 存在膀胱和血液系统肿瘤、女性的卵巢衰竭等风险,在黑色人种中 MMF 的证据越来越充分,MMF 可能是优选的诱导治疗方式。

此外,CTX 和 MMF 都存在致畸性,育龄妇女在开始治疗前须检查未怀孕并接受避孕计划。卵巢衰竭的风险随着 CTX 剂量增加、年龄增长而增加。应考虑使用卵巢保护疗法,**释放激素促进剂等。

对于维持治疗,ACR、EULAR 和 ERA-EDTA 推荐 MMF 或 AZA,联合或不联合低剂量糖皮质激素。然而,EULAR 和 ERA-EDTA 推荐只在活动病变时才进行治疗。与诱导疗法类似,考虑 MMF 比 AZA 有更好的预防复发疗效,维持治疗优选 MMF。

有关维持治疗的疗程,各个指南并未形成一致意见。EULAR 和 ERA-EDTA 推荐在完全缓解后(蛋白尿 <0.5 g/ 天,接近正常肾小球滤过率),维持治疗 2 年。NIH 正在资助一项随机对照试验,在稳定超过 2 年的 LN 患者中,观察 MMF 的维持与停止对 LN 预后的影响,探讨理想治疗时长并确定哪些患者可以更早地减量。

对于 V 型 LN,所有指南认可 RASI 用于减少蛋白尿。对于存在肾病综合征范围的蛋白尿,ACR 、 EULAR 和 ERA-EDTA 推荐增加 MMF。

治疗反应及肾脏预后

开始治疗时,应当每隔几周回访患者,严密监测治疗反应和不良反应。虽然「完全缓解」的准确定义没有公认的标准,一般认为是蛋白尿缓解(<0.3 g/ 天~1.0 g/ 天),升高或者稳定的肾小球滤过率(提高基线时的 15%~25%),和 / 或尿沉渣正常(血红细胞 <5~10 个 /HP,无管型)。对诱导治疗达到完全缓解患者,随访可以不那么频繁,对于部分反应或者无反应的患者,需要更密切的随访。

对于目前的诱导治疗,少于 60% III~V 型 LN 患者达到完全缓解。对于达到完全缓解患者,接近一半患者以 5~15/100 人年的比例复发。LN 相关 ESRD 的发生风险在 5、10、15 年分别是 11%, 17%, 和 22%。IV 型 LN 患者更差,15 年后约 44% 进入 ESRD。完全缓解患者 10 年生存率是部分反应者 / 无反应者的 2~3 倍。





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发表于 2016-9-30 23:55 | 显示全部楼层
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