【2016爱爱医中医擂台赛】：张光华教授用经方治疗慢性乙肝的思路和经验

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张光华教授幼秉家学，后师从刘渡舟精研《伤寒论》及相关典籍，对经方研究颇深，用于临床，常获良效。张老师对经方在肝病中的应用已形成一系列行之有效的常规，现整理报告如下。

1.明确诊断，充分了解病情

张光华教授认为，对患者的具体表现，可以有常证、变证、兼夹证之分；而在常证中还有常见证和少见证之别。在临床中，由于肝病本身特异性的临床表现不多，而患者容易受到不完全正确的科普或医药广告的影响，派生出许多与病毒性肝炎关系不大的症状，如果不能辨明这些症状与患者本身病情的关系，临床治疗必定是轻重不分，本末倒置甚至是舍本逐末。他认为现在许多关于慢性乙型肝炎的临床分型，即存在这种情况，将许多本不属于乙肝范畴的临床症状归于肝病，并根据这些表现来辨证论治，而使其治疗复杂化，这实际上是一个很大
的误区。

因此，他强调一方面要利用四诊全面准确收集患者的舌脉症等表现，在中医理论指导下辨出证候，不要受西医思路的干扰；另一方面，为了准确全面认识疾病，指导科研与临床，还应该充分利用现代医学流行病学的方法和认识，对疾病进行认识和处理，找出疾病的核心病机和主导证型，进行主次分明、有条不紊的治疗。

古代中医并不了解乙肝病毒，但对黄疸这一肝病独特的临床表现，早在《伤寒杂病论》中就有深入的研究,并积累了丰富的经验。有关黄疸的论述，主要集中在《伤寒论》阳明篇与《金匮要略》黄疸篇，还散见于全书。书中有关方剂的疗效和安全性经过了数千年的临床实践的验证，应作为治疗慢性乙肝的首选。张光华教授认为慢性乙肝在中医中的表现，其主导证型为脾胃湿热，日久可夹虚夹瘀；临床中还往往合并不属于慢性乙肝范畴的症状，如临床常见的左、右上腹痛，嗳气等胃肠动力障碍症状或神经症。在治疗中，应分清主证和兼证，立足于这一主导证型，而兼顾其他临床表现。

2.分阶段治疗

慢性乙肝的典型经过可以分为三个阶段。第一阶段为免疫耐受期，此期病毒标志的特征是HBeAg呈阳性，多伴有HBsAg、抗- HBc阳性，俗称“大三阳”， HBV-DNA通常为高水平**，但肝功能正常。此期可长可短，与患者感染途径和感染时免疫状态有密切关系。张光华教授认为，此时肝内病毒与患者基本上“和平共处”，肝功能正常，没有临床症状学的基础，并且目前还没有针对此期的公认有效的治疗方法和药物，一般不必治疗，而以密切随访为主。但由于各种具体原因，有些患者可能会强烈要求用药，甚至乱投医，临床上滥用药者也比比皆是，触目惊心。基于此时患者往往既无症状，舌脉也正常，无证可辨；而对此期患者进行的肝穿研究，发现其肝组织内均存在不同程度的慢性炎症及纤维化表现，乃辨病用药。

可予小柴胡汤每日1剂，疗程3月。小柴胡汤寒温并用，补泻兼施而平和公允，外能和表解里，内则调和肝脾，可达调和阴阳的目的。方中柴胡以北柴胡为正宗，以川柴胡代之疗效则减；人参以潞党参为道地（据考证，东汉时并未与现今东北产人参之关外通商，故方中人参当为党参）。当然，必要时用人参亦可，不可胶泥。他强调经方各药剂量比例不可随意更改，以免导致寒热补泻的偏颇，导致患者服后不适。

有些慢性肝炎患者，虽然理化检查基本正常，但仍常感右上腹隐痛不适；很多既往完全“健康”的人，在体检发现感染乙肝病毒后，也会很快出现类似症状。张教授认为，严格来说，这属于西医之胃肠动力障碍，是在肝炎严重后果压力下诱发的郁证，属于兼夹症，并不是乙型肝炎固有的症状。临床有肝郁、肝气、肝热之分。如仅有上腹痛，而郁郁不乐，情绪低下，饮食减少，舌苔薄白舌质正常者，为肝郁之证，可用四逆散。在《伤寒论》中描述的四逆散证之或然证，如“其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重”，在肝郁患者中极为常见。张教授认为，患者的兼症变化无穷，只要抓住主症，审明病机，按病机用药，即能中病。对兼症加1～ 2味即可，多则方理杂乱，药效反减。

临证时多按方后仲景原意加减，体现了仲景方之简（药物精炼）、便（药材易得）、廉（价格便宜）、验（疗效确切）的四大特点。如肝功能及B超检查正常，可单用此方，而不必堆砌行气之品。若胸闷较甚者当用枳壳；腹胀为主者宜选枳实。若见嗳气频频，乃肝气犯胃，胃气上逆，为郁则求伸之故，是为肝气证，可合用半夏厚朴汤；不解者加旋复花、代赭石。若伴腹泻频频而量少，**坠胀，大便不尽感而欲入厕却无便可解者，或带白色粘液者，亦为肝气证，乃肝气犯脾，脾湿下注，当加白术燥湿运脾，薤白下气导滞； “泄利下重者加薤白”，四逆散方后的加减法，不可不遵。若口苦，舌苔薄黄，或伴胁热、腹热，为气郁生热，而成肝热之证，当加连翘、栀子。

对难以坚持长期服用汤药者，张教授每处以食疗。对单纯肝气郁结者，可用五花解郁饮（玫瑰花、腊梅花、合欢花、茉莉花、桂花）煎汤代茶；肝郁日久，阴血暗耗者，用五汁饮（藕汁、梨汁、荸荠、甘蔗汁、橙汁）、黑白二耳汤（木耳、银耳）；湿热内盛者用绿豆苡仁汤（绿豆、苡仁、茯苓）等，以助患者自然安全进入第二阶段。

这类肝气郁结之证，还需结合心理治疗和乙肝教育，方有良效，否则，可伴随慢性乙肝患者终生而干扰治疗。

第二阶段为免疫反应期，以ALT升高为主要标志。此期应区分轻、中、重度，辨证施治。轻度者如无症状，仍主要按第一阶段的患者施治，用小柴胡汤和四逆散加减。由于患者已有较多的肝细胞损伤，才会出现ALT升高。有些患者可能有舌质舌苔的变化，可按下述中、重度加减法处理。

中重度患者多有乏力、厌油、纳差、腹胀、便溏、黄疸等肝损伤的表现。张光华教授认为，其病机在早期以脾胃湿热为主，当首选《金匮要略》黄疸篇的茵陈五苓散加减。他认为茵陈为治疗湿热黄疸的首选药，无它药可代。茯苓、白术为补脾要药，与该病缠绵日久，至少已有隐性脾虚。由于湿热内盛，当避参芪补脾恋湿之弊，扬茯苓渗湿、白术燥湿之长；再加猪苓、泽泻淡渗利湿而无伤正之虞，使邪从小便而去，可谓丝丝入扣。

在具体临床实践中，应分清湿、热的轻重。如热重于湿，去桂枝合茵陈蒿汤，方中大黄通腑，逐邪气从大便而出，栀子助茵陈利三焦之湿而退黄。大黄首次剂量应用至10g以上，处方时应交代服后可致腹痛。古人强调“以知为度”，是惧耗伤阴液；现有输液法可用，古人所惧之脱水伤气，现已无妨。若湿重于热者，予茵陈五苓散加苍术、黄柏，二药相伍，燥湿力强，且黄柏清热退黄而可坚阴，可避燥湿伤阴之害；呕恶者加生姜、法半夏；倦怠乏力者加苡仁、赤小豆。若湿热并重者，当予茵陈五苓散合栀子柏皮汤，此时常有气分湿热与血分热甚并见，而舌质红甚则绛，可加丹皮、赤芍以清热凉血。

重度患者常有明显的虚象，当用培补。但由于患者已有湿热，欲于汤剂中加入补益之品而惧其恋湿，张光华教授认为静脉用药可能可以绕过脾胃，避免恋湿，临床中黄疸患者大剂量使用生脉注射液之类而并不见其生湿恋邪即为明证。故可选用生脉注射液、甘草制剂以补气，清开灵注射液清热凉血退黄，这样常可能挽救患者于危难。重度患者多有食欲不振，应常规补液，一般成人全天的总糖量应达200g以上，并常规加用五汁饮。重度患者常有上焦血症，如齿衄、鼻衄等，可用二至丸加三七、阿胶，且五汁饮中重用鲜藕汁，其止血之效较干藕节煎剂更佳。动血之桂枝，升提向上之品如黄芪等应慎用，或伍沉降之品如牛膝。

重度患者应防传变为重症肝炎及缓慢发展为肝硬化，活血化瘀药物应酌情提前使用。三七止血而不留瘀，活血而不伤正；入补药则补，入攻药则攻，有阻止肝纤维化的功效，一药三效，应为慢性肝病之要药。对肝脏合成功能明显降低，白蛋白低于35g/L且伴有明显腹水或水肿者，可酌补人血白蛋白，同时服龟板胶、鹿角胶、阿胶等血肉有情之品，并可酌加山楂以助运化。

黄疸者若伴心烦，呕恶，神情默然，胸胁痛胀，口苦咽干目眩，耳鸣，耳聋，脉弦细，舌苔薄白者，符合小柴胡汤证，可选小柴胡汤。若舌苔白厚，去人参，加白术茯苓以除湿；白腻者，与五苓散合用（即为柴苓汤）；苔黄厚者，去人参加栀子白术，而黄芩为退黄要药，切勿减去。《金匮要略》黄疸篇云:“诸黄腹痛而呕者，柴胡汤主之。”柴胡汤六个类方各有主治，小柴胡汤方后又有7个加减，每变动1～ 2味即可，系仲景示范在病机不变，个体差异导致症状多样化时如何因人施治，对症治疗。

由此张教授指出，中医处方要见效，首先要方证相应，同时因人而异，对症或对体质下药，更可避免副反应。他强调知常才能达变。若形盛腹胀者，用大柴胡汤通腑退黄，乃急下之法。若形弱腑实者，用小柴胡加芒硝汤，已变为缓下之法。他多用玄明粉而不用芒硝，前者经脱水等处理后装入胶囊（即畅乐胶囊），可免寒凉伤胃，且更符合用药原则。兼表证者用柴胡桂枝汤；肝经湿热，脾胃虚寒者，予柴胡桂枝干姜汤；挟痰则用柴胡加龙骨牡蛎汤。在治疗中，他汲取温病学派导浊除湿的观点，常用甘露消毒丹、蚕砂汤以补经方之不足。其中蚕砂、竹叶等药物的提取物叶绿素，安全无毒，一物多效，可抗肝损伤、降酶和抗肝纤维化，可调节免疫功能，可升高白细胞等，其疗效在目前多数中西药之上，可列为常规药物。

第三阶段为恢复期，此期一般酶学可恢复正常，并可伴有乙肝标志物的血清学转换。在这一时期，其免疫反应已经较彻底，治疗的目的在于清其余邪，防其传变，故治疗上应以抗纤维化和预防肝细胞癌为重点。张教授在临床中常用小柴胡制剂加以治疗用药以成药为佳，即所谓“丸以缓之”。现代很多研究也证实了小柴胡汤有抗肝纤维化和预防肝癌的发生的作用。同时可配合千金鲤鱼汤（赤小豆、苡仁、三七、茯苓、鲤鱼肉）作食疗方。部分患者可能有胸中烦乱，非胀非饥而痛苦莫可名状，此为余邪未净，留扰胸膈所致。治宜栀子豉汤、枳实栀子豉汤、栀子甘草汤等加减治疗。对肝纤维化程度较重或早期肝硬化者，则参考肝硬化的治疗。实际上，抗纤维化的治疗应贯穿乙型肝炎治疗的始终。所以，张光华教授认为三七的应用，应该成为肝病，特别是慢性肝病的常规。

慢性乙型肝炎的治疗是一个长期的过程，故张教授强调要治疗要有系统性和连贯性，很多时候要坚持守方治疗，而不宜朝三暮四，随意变化。

本文选自四川中医2009年27卷第7期，

藏**气

分期分型治疗。思路清晰。学习了。谢谢。

风**去

谢谢分享，思路清晰，药物廉价朴实而且有很多都是来源于普通的食材，长期吃也不会败坏脾胃

r**u

謝謝樓主分享資料！
很多病其實都應分階段治療，
不然，辨證就沒意義了！