经原切口再次胆道术后切口感染相关因素分析

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手术切口感染占医院感染的12%～16%，因此降低手术切口感染是降低医源性感染的重要环节之一。我们回顾性分析复发性胆道结石经原切口行胆道探查手术的70例患者的临床资料，现报道如下。

资料与方法

1．临床资料：

回顾性分析2012年1月至2015年2月在浙江省宁波市第二医院因复发性胆道结石经原切口行胆道探查手术的70例患者的临床资料，其中男30例，女40例；年龄35～85岁，平均年龄64.1岁；70例患者既往均曾行1次以上开腹胆道探查手术，其中本次手术为第2次胆道探查术的共63例，为第3次或3次以上的共7例。

2．切口感染诊断标准：

依据卫计委制定颁布的《医院感染诊断标准与检测技术实用手册》作为诊断标准。

3．统计学方法：

采用SPSS 13. 0软件处理数据，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结果

1．切口感染率：

70例患者中20例患者出现了切口感染，感染率为28.57%。其中有2例患者术后出现切口疝。

2．病原菌分布及构成比：

从70例患者[根据相关法规进行屏蔽]分离出26株病原菌，其中革兰阴性菌占80.77%(21/26)，革兰阳性菌占19.23%(5/26)。

3．切口感染影响因素分析：

结果显示手术时间、既往胆道手术次数、前次手术距今时间、糖尿病、术前胆红素水平与经原切口复发性胆道结石术后切口感染有关，差异有统计学意义([url=]表1[/url])。

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讨论

外科切口感染是腹部外科手术后最常见的并发症之一，其原因很多，如患者的年龄、全身状况、营养状况、切口污染、机体防御功能下降等。切口感染不仅延长住院时间、增加患者经济负担，而且还会影响患者的健康和生命。

再次胆道探查术为减少对腹壁的破坏临床多采用经原切口进腹，而原切口为瘢痕增生组织，血供差，且此类患者一般多合并有胆道梗阻、胆道感染，胆汁内常有定植细菌，术中胆道开放后容易造成细菌扩散，因而术后更容易出现切口感染。本研究中此类患者术后发生切口感染率为28.57%，远高于国内报道的初次胆道探查术后4.65%的切口感染率[[url=]1[/url]]，当然，如此高的感染率是否与我们总样本量不够大有关系仍不清楚。在本研究中，我们发现经原切口再次胆道探查术后切口感染的相关因素包括手术时间、既往胆道手术次数、前次手术距今时间、糖尿病、术前胆红素水平，这些相关因素与其他外科术后切口感染的相关因素有类似之处，但也有其独特性。

1．手术时间：     

研究显示在行胆道探查术[[url=]1[/url]]的患者中，手术时间长的患者术后出现切口感染的发生率明显升高，这与本研究的结果相符合。究其原因可能与手术时间越长，切口、手术器械接触细菌时间也越长有关系。

2．糖尿病：

合并糖尿病患者机体免疫功能低下，且血糖水平控制不佳高血糖利于细菌生长，易导致切口感染。糖尿病能降低纤维母细胞和促进肉芽组织形成，影响切口愈合。Ata等[[url=]2[/url]]通过研究12 909例外科术后切口感染因素显示糖尿病患者术后切口感染发生的概率明显高于非糖尿病患者，这与本研究结果相符。

3．既往胆道手术次数：

我们发现胆道探查次数越多越容易切口感染。考虑原因，我们认为多次手术后切口瘢痕增生更严重，切口组织血供更差，更容易引起感染。也有学者认为既往多次胆道手术史者，Oddi括约肌功能差，存在严重的胆肠反流，肠道内的细菌异物进入胆管内引起胆道内细菌滋生繁殖[[url=]3[/url]]，增加切口感染的机会。另外，国内李奇为等[[url=]4[/url]]研究发现既往胆道手术史是导致胆汁细菌培养阳性的***危险因素，而且是其研究中的所有相关因素里面危险度最高的，这也说明了既往胆道手术次数会明显增加切口感染的可能。

4．前次手术距今时间：

我们还发现前次手术距此次手术10年以上的患者发生切口感染的可能性>10年以内的患者。我们认为这可能与现代医学手术技术水平的提高有关系。而是否存在其他会导致这种结果的原因仍需进一步的研究。

5．术前总胆红素：

合并胆道梗阻的患者多存在术前胆道感染，胆汁中细菌滋生，术后更容易引起切口感染。本研究中术前胆红素水平高的患者术后切口感染率56.25%，明显高于胆红素水平低组的20.37%的感染率。

6．其他：

根据我们的统计可以发现术中使用胆道镜的患者术后切口感染率高于未使用胆道镜的患者(21.88%)，但差异无统计学意义。我们认为这可能与胆道镜沾染富含细菌、胆盐的胆汁后镜身再反复的摩擦切口有关。

结合以上相关因素，为了尽量减少术后切口感染，我们在复发性胆道结石手术中应做到以下几点：(1)提高手术技巧。术前制定合理手术方案，加快手术进程，减少手术时间。(2)术前调整血糖至理想范围。把握手术时机，如有可能尽量降低胆红素水平，必要时可术前于内镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)下放置鼻胆管引流或经皮肝穿刺胆道引流(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)引流。(3)如无必要可减少胆道镜使用，使用胆道镜时应缩短使用时间并做好切口保护工作避免胆道镜镜身与切口的反复接触。(4)其他如切口聚维酮碘冲洗、提高切口缝合技巧、严格做好术中无菌操作、根据手术时间术中追加抗生素、根据胆汁培养药敏结果合理选择抗生素[[url=]5[/url]]等。

参考文献（略）