喜迎国庆病例征集1：高龄患者的便血原因与处理

a****生

一般情况：患者，女，83岁，居民
主诉：腹痛、呕吐2天，伴大便带血1次。
现病史：于2天前无明显诱因地突然出现腹痛、腹胀，腹痛呈阵发性发作，以中上腹部为著，伴呕吐3次，非喷射状，吐物为胃内容物。病后，在当地按“急性胃肠炎”治疗，给予“甲氧氯普胺片、庆大霉素片、盐酸小檗碱片以及山莨菪碱片”等口服，腹痛有所缓解，但自觉腹胀较前加重，入院当日腹痛再次发作，嗣后，排出大便中带血，急来就诊。发病以来，无法热，否认饮食不洁史。
既往史：既往有高血压病史12年，冠心病史6年。服药不详。否认糖尿病、慢性肠炎史，无肝炎、结核等传染病及其接触史，无外伤手术史及药物过敏史。
个人史、家族史无特殊。
入院体检：T37.5°C，P110bpm，R22bpm，BP140/90mmHg，体重：45kg。,老年女性，发育正常，营养一般，急性病容，神志清，精神不振，自动**，查体合作，全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅发育无异常，五官端正，眼睑无浮肿，结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无紫绀，咽无充血，双扁桃体无肿大，颈软，气管居中，无颈动脉异常搏动和颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动相等，节律匀称，语音震颤觉正常，双肺叩呈清音，两侧肺呼吸音粗，肺底少量湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动局限，无震颤，心界左下扩大，心音强弱不等，心律不齐，心律120次/分，各瓣膜听诊区无病理性杂音。腹部平坦，腹壁静脉不显露，无胃肠型，中上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾肋下均未触及，肝区及双肾区无叩击痛。肠鸣音减弱。**及外生殖器未查，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，各关节无红肿，活动无障碍，无杵状指（趾）。神经系统查体未发现异常。

辅助检查：血常规、尿常规无异常；粪常规：棕色稀便。RBC2+,WBC+,OB3+，血糖：6.0mmol/L，肝肾功无异常，心电图示房颤，左室大，慢性冠状动脉供血不足。心脏彩超：左房左室大，二尖瓣、三尖瓣轻度反流。

根据上述信息，请讨论以下问题：

1.患者便血的可能原因是什么？

2.本例下一步如何处理？是保守治疗好，还是手术治疗好？

a****g

下消化道出血:1、肛管病变：痔、瘘、肛裂；2、直肠：肿瘤、息肉、炎症（特异、非特异）、结核、邻近脏器肿瘤或脓肿侵入；3、结肠：肿瘤、炎症（溃疡性结肠炎、菌痢、阿米巴痢疾、憩室 炎、回盲部结核 ）、血管畸形：4、小肠：急性坏死性肠炎、肠结核 、克罗恩病、空回肠憩室炎或溃疡、肿瘤、肠套叠、息肉、血管瘤及血管畸形等原因。但大部分出血位于直结肠。此病人先查结肠镜后是否有病变，无进一步查双气囊小肠镜即可明确病变。暂对症，有结果后对因治疗。

s****u

患者高龄，有高血压、房颤史，本次发病主要表现为阵发性腹痛、呕吐及大便带血，粪常规见红、白细胞，粪隐血(+++)，首先要排查缺血性肠病，尤其是肠系膜动脉栓塞。
最准确的检查方法是用DSA做肠系膜动脉造影。如果条件有限，也可做肠系膜动脉CTA。
如果拟诊这个病，宜尽早手术。

C****9

患者腹痛阵发性出现，肠系膜血栓应该是进行性加重的腹痛吧？如果考虑是肠管坏死性病变，患者应该已经出现发热症状了吧？

a****生

入院后积极完善检查，禁食，胃肠减压，输液、抗感染、支持对症治疗无效，请外科会诊：考虑肠系膜动脉栓塞，转外科手术治疗。术后诊断：1.肠系膜动脉栓塞症；高血压病（2级，高危）；3.冠心病，心律失常（心房纤颤）。

a****生

问题讨论
一、患者便血的可能原因是什么？
对于老年患者而言，便血的出现是结肠癌的危险信号；而缺血性肠炎则是警示线索。高龄、便血结伴而行，在排除了结肠癌后，似乎缺血性肠炎无疑是个利好信息，其实不然。尽管疾病名称比较“善良”，如果早期症状不典型，缺乏对于该病的警惕与认识，临床误诊误治的话，照样会造成灾难性后果！
就本例而言，便血的可能原因为结肠癌、消化道憩室、结肠血管扩张症或血管发育不良、缺血性肠炎、肠系膜动脉栓塞等，现结合病例略做分析如下：
1.结肠癌：本例为高龄患者，属于癌症高危人群。需要想到该病之可能。结肠腺癌及其他结肠肿瘤是下消化道出血极为常见的原因。如果造成部分阻塞，此类肿瘤也可能会导致诸如腹胀或腹痛等消化道症状。但客观检查可发现腹部包块等线索，本例表现不符，必要时可作肠镜检查排除之。
2.结肠血管扩张症或血管发育不良是消化道最常见的血管病变，是消化道出血极其常见的原因之一，尤其是在老年人当中。血管发育不良性出血常表现为轻度出血，但可伴有栗色便或黑便。在少数情况下，患者可出现大量出血(少于15%的患者)或隐匿性出血(10%～15%的患者)。然而，在绝大多数情况下，这种出血是无痛的，并与其他消化道症状无关。与本例表现不符，患者便血症状应该另有原因。

3.结肠憩室病 在发达国家成年人中的发病率为50%，是严重下消化道出血最常见的原因。但憩室出血通常无腹痛，且与其他消化道症状无关。与本例表现不符，必要时，可作结肠镜检查，协助诊断。
4.缺血性肠炎 本例有高血压及冠心病病史，存在动脉硬化易患因素，缺血性肠炎是重点考虑的疾病。缺血性结肠炎通常为良性。在缺乏脓毒血症、穿孔或坏疽的临床、实验室或结肠镜检查证据时，患者不需要即刻手术治疗。与之鉴别，临床意义重大，缺血性结肠炎，亦称为结肠缺血，是缺血致消化道损伤最常见的形式。相对于急性肠系膜缺血而言，缺血性结肠炎极少与动静脉循环急性血栓或栓塞事件相关。多隐匿性起病，患者最常见的表现有痉挛急性发作、轻、中度左下腹痛痛，常伴发一过性鲜红色或栗色血便或24h内较不常见的黑便。与本例症状类似，但本例患者起病突然是其特征，与之不符，目前不可完全排除，需请外科医师会诊协助诊断或做肠镜检查加以鉴别。
5.肠系膜动脉栓塞症 尽管肠系膜上动脉血管缺血性疾病早期无特异性症状，其腹痛性质、部位及演变等与很多急腹症相同；实验室及其他辅助检查无特异性，由于本例存在房颤，而且起病突然，符合该病临床特征，故高度怀疑肠系膜动脉栓塞症。选择性肠系膜血管造影术 是目前诊断肠系膜血管疾病的最可靠手段。早期诊断、早期及时治疗该病十分关键。一经确诊，须尽早手术，患者预后与之密切相关。若患者已有大量肠坏死，则预后极差，死亡率很高；如能侥幸存活，也常伴有短肠综合征，生活质量很差。
二、本例下一步如何处理？是保守治疗好，还是手术治疗好？
请外科医师会诊，建议转外科，立即手术治疗。

a****生

病例总结
对于老年患者而言，便血的出现是结肠癌的危险信号；而缺血性肠炎则是警示线索。高龄、便血让人容易想到恶性疾病和缺血性肠炎的可能；纵观本例资料，以下信息对本例的诊断有利：
1.本例房颤是一条隐形线索，容易被忽视；
2.患者起病方式强烈提示诊断线索。
3.临床上不能完全用缺血性肠炎表现解释时，需拓宽思路，考虑其它原因，加强科室间会诊，以免误诊误治。

撩***春

近几年感觉明显肠系膜动脉栓塞的病人越来越多，中国人的饮食结构和生活习惯亟待调整

m****y

楼主分析真细腻 腹痛病人有时真让人摸不着头尾

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