「2016 ICE-CSE 速递」施秉银教授：核素治疗还将是甲亢复发患者的首选吗？

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2016年8月31日至9月4日，第十七届国际内分泌大会暨中华医学会第十五次全国内分泌学学术会议（ISE&CSE）在北京国家会议中心召开。会上，西安交通大学医学院第一附属医院院长、中华医学会内分泌学分会常委兼甲状腺专业学组副组长施秉银教授以《经抗甲状腺药物（ATD）治疗后的复发性甲状腺功能亢进症（甲亢）患者的处理方法:抗甲状腺药物的作用究竟有多大？》为题进行报告。

既往回顾：复发性甲亢患者的治疗如何选择？

甲亢患者接受抗甲状腺药物（ATD）治疗后出现复发，然后如何进行下一步治疗及其疗效一直是研究者关注的热点。在《新英格兰医学杂志》（NEJM）等国外期刊上多次刊登相关综述性文章或研究。

有学者认为，进行二次ATD治疗治愈率极低，尽管可以采用手术或继续ATD治疗，但建议将放射性碘-131治疗作为首选方案。还有学者认为，对于规律的ATD治疗后的复发性甲亢成人患者而言，放射性碘-131的治疗应会作为首选；但对于儿童和青少年，应考虑继续ATD治疗。

2014年的一篇综述推荐，延长疗程的低剂量ATD治疗对于具有高复发风险的甲亢患者而言，是可选择的方法。2015年一篇综述倾向于推荐复发性Graves病（毒性弥漫性甲状腺肿）患者进行放射性碘-131治疗或手术治疗。

总体来说，既往很多学者都支持以放射性碘-131治疗作为复发性甲亢患者的首选治疗方案。但是放射性碘-131虽治疗效果不错，它却增加了远期甲状腺功能减退症（甲减）的风险。这些患者可能需要终身服用左甲状腺素钠来进行药物替代治疗。事实上，目前尚缺乏严格的临床试验或前瞻性临床研究来分析二次ATD治疗对于复发性甲亢患者的临床效果究竟如何。

临床研究：换一种ATD治疗策略

施秉银教授表示，此研究主要纳入经过规律ATD治疗停药后首次复发的Graves病患者，然后采用继续ATD治疗并逐渐减量的治疗方案：甲巯咪唑（MMI）30mg→ 20mg → 15mg → 10mg →7.5mg → 5mg → 2.5mg。在即将停药时随机将患者分为两组：

· 低停药剂量组：仍按照2.5mg继续服药，5个月后如果甲状腺功能正常则停药，如5个月内患者出现临床或亚临床甲状腺功能减退，也给予停药。

· 极低停药剂量组：经过5个月2.5mg的ATD治疗后，改为2.5mg隔日一次继续服药5个月后停药。

停药后进行随访，初期随访频率为每月一次，之后每3个月1次，1年之后半年1次，2年之后1年1次。每次随访的主要内容为检测甲状腺功能和记录甲状腺体积。

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研究结果：极低停药剂量组的远期缓解率可达80%

这项结果显示，停药后随访4年（48个月）的总体复发率为：24.2%（31例）。总体复发率数据表明，对于初次复发的Graves病患者而言，二次ATD治疗是可选的，并且二次治疗的缓解率并不亚于初次治疗。

对比两组停药后随访4年（48个月）的结果，低停药剂量组患者复发率为：33%（21例），极低停药剂量组的患者复发率为：15%（10例）。对比数据表明，极低剂量组的缓解率明显高于另一组。这也就是说，如果采用二次ATD治疗并以极低剂量停药的话，缓解率可高达80%以上，这表明极低停药剂量对患者在远期预后方面获益更多。

此外，研究团队还根据患者停药后的促甲状腺激素（TSH）水平将其分为低（0.25-2 mIU/L）、中（2-4 mIU/L）、高（＞4 mIU/L）三组。研究发现：在高TSH组中，复发率相对较低，为13.9%，共5例；其余两组的复发率相对较高。由此或许可以认为，停药后TSH水平保持在正常偏高水平，对疾病的预后可能是一个保护性因素。

曾有学者对抗甲状腺药物治疗缓解机制进行过推测：甲亢患者体内可能存在一个恶性循环，即甲亢导致患者体内免疫系统紊乱，而免疫紊乱则使促甲状腺素受体抗体（TRAb）产生增多，继而进一步加重甲状腺功能亢进。但若使用一些外源性介入手段，例如ATD治疗，可使甲状腺功能逐渐恢复正常。维持一段时间后，这种恶性循环就被打破，开始恢复。因此，极低的停药剂量或许使患者的甲状腺功能在一段较长时间内维持正常，使患者停药后获得缓解的几率增大。

小结•  经过ATD治疗后的复发性甲亢患者并不一定要选择放射性碘-131作为首选治疗；
•  推荐进行二次ATD药物治疗以避免终身采用甲状腺激素替代疗法；
•  患者的个体化停药剂量很难预测，但建议采用极低的停药剂量；
•  保持相对较高的TSH水平对患者的预后有益。