全腹腔镜远端胃癌根治术消化道重建方式选择—Billroth-Ⅰ式、Billroth-Ⅱ式还是

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全腹腔镜远端胃癌根治术消化道重建方式选择——Billroth-Ⅰ式、Billroth-Ⅱ式还是Roux-en-Y 吻合？

中国实用外科杂志 2016 Vol.36(9):953-954,957

关键词

全腹腔镜远端胃癌根治术；消化道重建

中图分类号：R6   文献标志码：A

黄昌明，林密（福建医科大学附属协和医院胃外科）全腹腔镜远端胃癌根治术消化道重建方式主要有Billroth- Ⅰ式、Billroth- Ⅱ式以及Roux-en-Y 吻合。Billroth-Ⅰ式吻合后的胃肠道比较接近正常解剖生理结构，能降低胃肠道功能紊乱引起的并发症发生率，但全腹腔镜下的Billroth-Ⅰ式吻合一度被认为存在技术上的难点。2002 年Kanaya 等提出一种新型的Delta 吻合，是目前应用较为广泛的完全腹腔镜下远端胃切除术后的残胃十二指肠功能性端端吻合。虽然该技术比之前的胃十二指肠吻合技术操作相对简单，但由于操作中十二指肠和胃的离断既要满足肿瘤R0 切除的要求，又要保证适宜的吻合口张力，且游离较长的十二指肠残端又存在血供的问题，其制约因素较多，可控性较差，安全性仍未得到广泛认可，故仅限在有丰富腹腔镜手术经验的中心开展，并更适用于较早期的病例。Billroth-Ⅱ式吻合通过残胃后壁和空肠吻合，更容易关闭共同开口，其在腹腔镜下的操作简便，且无需考虑吻合口张力过大的因素，对肿瘤位置相对要求不高，因而得到更多外科医生的青睐。然而Billroth-Ⅱ式吻合改变了正常胃肠道的解剖关系，存在胃肠功能相关的并发症，有术者在距胃-空肠吻合口10～15 cm 处加行侧侧吻合（Brown 吻合），可在一定程度上减少反流性胃炎的发生，并减轻十二指肠内的压力，降低十二指肠残端瘘的发生率。而Roux-en-Y 吻合不仅对肿瘤部位及吻合口张力要求均不高，而且抗反流效果最好，能有效预防反流性胃炎，因此，获得越来越多外科医师的肯定。近来又有学者提出了Uncut Roux-en-Y 吻合，该技术降低了手术难度，在腔镜下的操作更容易被掌握，相对传统的Roux-en-Y 吻合能缩短手术时间，减少术中出血，且适应证广、安全性高，并降低了Roux 滞留综合征发生率，故受到越来越多的关注，可作为全腹腔镜远端胃癌根治术消化道重建推荐术式之一。

李子禹（北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤中心）腹腔镜辅助手术消化道重建大都可通过辅助切口根据开放手术的术式照章执行，但小切口下的操作难度较大，技术要求较高。近年来逐渐成为研究热点的全腹腔镜胃癌手术所有操作要通过trocar 完成，自然须推进操作方法的一些改良。对于远端胃癌，迄今上述3 种经典术式都已实现在全腹腔镜下完成。Billroth-Ⅰ式重建的主要代表是Delta 吻合，现被许多单位采纳应用，并针对此技术也有了相应的改良方式。来自韩国的报道提出了全腹腔镜下行胃十二指肠吻合的一种新方法，操作及效果方面可能更具优势，由于该方法与腹腔镜下全胃切除术的Overlap 法过程类似，笔者所在中心近期进行了尝试，并称之为Overlap 法Billroth-Ⅰ式重建。采用直线切割闭合器技术的Billroth-Ⅱ式重建在腹腔镜下较之Billroth-Ⅰ式重建易于操作，学习曲线短，得到较大范围的应用。但其术后发生反流对病人生活质量影响较大，且与残胃癌的发生相关，此方面Roux-en-Y 式吻合具有优势。全腹腔镜远端胃癌根治术后圆形吻合器下的应用亦有报道，但由于钉砧座置入方法相对复杂等原因获应用较少。故全腹腔镜远端胃癌根治术后的重建是以直线切割闭合器技术为主进行的，此类操作细节方面的规范性是今后须注意的问题。

从肿瘤治疗角度，结合我国胃癌以进展期为主及部分病人合并糖尿病等的情况来审视上述重建方式，简言之，所有远端胃癌术后病人选择Billroth-Ⅱ式和Roux-en-Y 吻合理论上都可行，而Billroth-Ⅰ式吻合则会受到一定限制，建议选择部分早期病人进行。而全腹腔镜下Uncut Roux-en-Y 重建方法兼具Billroth-Ⅱ式操作简单、无须离断空肠及系膜，降低Roux 滞留综合征发生率等优点，如果器械等的发展能够杜绝术后Uncut 部位的再通问题，有望在全腹腔镜远端胃癌手术中发挥更多的作用。

臧潞（上海交通大学医学院附属瑞金医院胃肠外科，上海市微创外科临床医学中心）全腹腔镜远端胃癌根治术消化道重建方式延续了传统开腹和腹腔镜辅助重建的经典方式，取其有效且简便者，执快速、安全之策略，加以改良，临床各有其适应证范围。

（1）全腹腔镜下Billroth-Ⅰ式三角吻合（Delta-shapedanastomosis）：是对传统Billroth-Ⅰ式吻合的改良。由于Billroth-Ⅰ式吻合最符合生理，术后反流性胃炎、倾倒综合征、营养不良、胆囊结石等远期并发症的发生率明显降低，因此，在吻合无张力的情况下可选择该重建方式。该方式使用腔内切割缝合器完成Billroth-Ⅰ式吻合，设计合理，吻合口内径更大，重建时间较短，吻合口漏发生率低，是一种安全可行、较简便的全腹腔镜下Billroth-Ⅰ式吻合方法。

该方式的局限之处在于：其适应证较为严格，主要适用于距离幽门>2 cm 的胃下部早期癌；多次切割闭合，增加吻合口腔内外出血的发生率；该方法为了避免吻合口张力和保证吻合口的大小，需要足够长度的十二指肠，一般靠近幽门切断十二指肠；吻合口十二指肠侧存在相对缺血区，增加吻合口漏的风险；一旦发生吻合口漏、狭窄、复发，处理困难。

（2）全腹腔镜下Billroth-Ⅱ式吻合：Billroth-Ⅱ式吻合的优点是吻合口无张力、操作方便，全腹腔镜下最易实施，多采用结肠前胃大弯侧或胃后壁与空肠侧侧吻合，分为顺蠕动和逆蠕动两种。如采用顺蠕动，胃空肠共同开口以手工缝合关闭为佳；如采用逆蠕动，共同开口可用腔内切割缝合器关闭。

该术式的局限之处在于：并发症发生率较Billroth-Ⅰ式和Roux-en-Y 吻合高，其中输入襻梗阻、内疝所引起的十二指肠残断漏必须再次手术方能解除；无法避免碱性反流性胃炎、吻合口炎的发生。因此，近年来，在残胃较小，Billroth-Ⅰ式三角吻合有张力或肿瘤靠近幽门等情况时，笔者现多采用胃空肠Roux-en-Y 吻合取代Billroth-Ⅱ式吻合。

（3）全腹腔镜胃空肠Roux-en-Y 吻合：该方法优势显著，吻合口无张力，有效避免胆汁反流和残胃炎，吻合口漏、狭窄发生率低，对2 型糖尿病亦有治疗作用。一般距Treitz 韧带20 cm 切断空肠，远端空肠对系膜侧与残胃大弯侧用腔内切割缝合器行结肠前侧侧吻合，分为顺蠕动和逆蠕动两种。如采用顺蠕动，胃空肠共同开口以手工缝合关闭为佳；如采用逆蠕动，共同开口可用腔内切割缝合器关闭。近端空肠与距胃肠吻合口30 cm 远端空肠行侧侧吻合。

该术式的局限之处在于：可能发生Roux 滞留综合征；在全腹腔镜下实施较为困难，主要难点在于小肠系膜弓的游离和延长，小肠系膜孔的关闭，胃空肠共同开口的关闭；空肠-空肠吻合增加手术时间。

笔者认为，对于胃下部早期癌，距离幽门>2 cm，可采用全腹腔镜Billroth-Ⅰ式三角吻合；对于进展期胃癌，生存时间有限的病人，可采用全腹腔镜Billroth-Ⅱ式吻合；对于早期胃癌或较早期的进展期胃癌，可采用全腹腔镜胃空肠Roux-en-Y 吻合。近年来，全腹腔镜胃空肠UncutRoux-en-Y 吻合因其既可避免Billroth-Ⅱ式的碱性反流性胃炎，又可避免Roux-en-Y 吻合的滞留综合征，并且具有全腹腔镜下操作简便、易于实施的特点，临床应用有增多之趋势，但对于其阻断处再通的顾虑也是其发展之瓶颈，亟待其长期随访结果。

李勇（广东省人民医院普外科）关于以上3 种消化道重建方式选择，笔者中心的经验如下。

Billroth-Ⅰ式吻合（Delta 吻合）：该吻合方式需保留足够长的十二指肠及较多的残胃才能确保吻合口无张力，因而受肿瘤大小和位置限制较大。考虑我国胃癌多为进展期，该吻合方式适应人群较少。此外，Billroth-Ⅰ式吻合后的病人如果残胃癌复发，再次行手术治疗难度较大。基于以上考虑，笔者中心较少采用该重建方式。建议在部分胃窦或胃体下端的早期胃癌可考虑该吻合方式。

Billroth-Ⅱ式吻合：Billroth-Ⅱ式吻合受肿瘤位置及大小限制较小，且操作简单、易行。为笔者中心既往开展最多的重建方式。但该吻合方式同样存在明显缺陷，无法避免碱性反流性胃炎和吻合口炎的发生。因此，近年来，笔者所在中心逐渐采用Roux-en-Y 吻合替代该吻合方式。对于Billroth-Ⅱ式吻合，因其学习曲线短，易于掌握，笔者推荐在开展全腹腔镜吻合的早期使用。

Roux-en-Y 吻合：该吻合方式优势明显，如受肿瘤位置限制较小，相对适应证广；更加符合生理，能有效提高病人术后的生活质量，是较理想的重建方式。但该吻合方式吻合口多，操作复杂，时间较长，对腹腔镜技术要求高，且部分病人可能发生Roux 滞留综合征。笔者建议在具备一定腹腔镜消化道重建技术的基础上开展。此外，近年来在Roux-en-Y 吻合的方式上发展了非离断式（Uncut）Roux-en-Y 吻合，该吻合方式理论上能降低Roux 滞留综合征的发生率，进一步提高了病人生活质量。笔者所在中心从2014 年开始开展该吻合方式，在总结了国内多中心的数据后发现，该吻合方式较传统Roux-en-Y 吻合在缩短手术时间和控制出血量方面存在优势，且操作更为简便。

刘凤林（复旦大学附属中山医院普外科）目前，腹腔镜远端胃癌手术D2 淋巴结清扫已经不再是手术的难点，胃肠外科医师逐渐将注意力转向影响病人手术后生活质量的消化道重建方式。Billroth- Ⅰ式、Billroth- Ⅱ式和Roux-en-Y 吻合仍然是目前最常见的重建方式。2014 年《中国实用外科杂志》即发表了关于远端胃手术后消化道重建的专家共识。因此，笔者认为，腹腔镜手术虽然与开放手术入路不同，但是消化道重建的原则以及各种吻合方式的特点并不因此而改变。关于Billroth-Ⅰ式吻合，为了避免吻合口张力，切除胃和十二指肠的范围有限，因而适应证应严格掌握，笔者认为仅适合胃窦早期胃癌。Billroth-Ⅱ式和Roux-en-Y 吻合切除胃的范围更为充分，更适合我国进展期胃癌为主的国情。现在传统的Billroth-Ⅱ式吻合基本不再作为首选，而推荐Billroth-Ⅱ式联合空肠空肠侧侧吻合（Braun 吻合），可以将胆汁和胰液转流，减少残胃炎和食管炎。腹腔镜下完成上述步骤也并不复杂，而直线切割闭合器的应用进一步缩短了吻合时间。Roux-en-Y 吻合目前是最受推荐的远端胃癌消化道重建方式，其远期效果好，反流性胃炎和食管炎发生率低，并发症发生率相对较低。全腹腔镜下完成传统的Roux-en-Y 吻合较为困难，其难点在于游离肠襻。改良的UncutRoux-en-Y 吻合简化了手术流程，降低了手术难度。笔者个人认为可以作为全腹腔镜远端胃癌根治术后消化道重建的推荐术式之一。

余江（南方医科大学南方医院普外科）笔者认为，选择哪种重建方式应取决于病人的具体情况和医疗团队的技术水平。笔者单位经验如下：（1）若肿瘤分期较晚，估计局部复发风险高、远期生存时间不长者首选Billroth-Ⅱ式吻合。Billroth-Ⅰ式吻合虽最符合生理，但一旦肿瘤局部复发，很容易累及吻合口导致梗阻，严重影响病人日后的生活质量；Billroth-Ⅱ式吻合由于已行结肠前改进，即便胰头周围局部复发也不至于马上引起梗阻；Roux-en-Y 吻合虽然也做了改道，但相对Billroth-Ⅱ式吻合操作更复杂，且减少胆汁反流方面的优势被较差的生存期所抵消。（2）若肿瘤分期较早，估计远期生存时间较长者首选Billroth-Ⅰ式吻合，但若Billroth-Ⅰ式吻合有困难则选择Roux-en-Y式重建。众所周知，几种吻合方式中，Billroth-Ⅰ式吻合最接近生理，但能否成功实施Billroth-Ⅰ式吻合条件相对苛刻——除了肿瘤须是早期以外，肿瘤部位还不能太靠近端或远端，最好正位于胃窦，因为如果肿瘤太靠近端（胃体）会导致切除后残胃较小，与十二指肠残端进行吻合可能会有张力；如果肿瘤太靠远端（幽门管）又会导致十二指肠第一段须切够3 cm，如此一来难以游离出足够长的十二指肠切缘来和残胃吻合。因此，当出现上述两种情况（残胃小、十二指肠残端游离不够多）时勉强施行Billroth-Ⅰ式吻合并不安全，此时建议行Roux-en-Y 吻合。除此之外，费用也是一个必须考量的问题，一般情况下，几种全腹腔镜下吻合方式都需要用到腔内直线切割器，Billroth-Ⅰ式吻合需要至少5～6 个钉仓，Billroth-Ⅱ式吻合需要至少4～5 个钉仓，而Roux-en-Y 吻合需要至少6～8 个钉仓，Billroth-Ⅱ式吻合在吻合器方面花费最少。从吻合的难易程度来看，Billroth-Ⅱ、Billroth-Ⅰ、Roux-en-Y 吻合的难度递增。

综上所述，没有任何一个吻合方式十全十美，在具体的临床实践中，外科医生应慎重选择重建方式，综合病人的临床病理学特征（体型、肿瘤位置、分期等）、团队的腹腔镜技术能力及对该吻合方式的熟练程度，在符合伦理原则的前提下，以病人为中心，将手术安全性和肿瘤根治性放在首位，审慎、稳妥地开展新的吻合技术。

（2016-07-06  收稿）