腹腔镜直肠癌手术左结肠是否保留

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本文原载于《[url=]中华胃肠外科杂志》2016年第8[/url]期

[size=1em]邓祥兵     王自强

直肠癌患者行低位直肠前切除术后，吻合口瘘及排粪功能障碍是术后短期或长期困扰患者及外科医生的重要问题。而预防性造瘘、直肠支撑物和J形储袋肛管吻合等可不同程度地减少吻合口瘘发生率或降低其带来的危害，改善患者术后排粪功能。多数西方外科专家主张采用降结肠制作储袋与直肠肛管吻合，而我国绝大多数学者采用乙状结肠重建消化道。鉴于降结肠与乙状结肠在解剖和生理功能上的诸多差异以及广泛应用新辅助放化疗对乙状结肠的放射性损伤，切除部分乃至全部乙状结肠，采用乙状结肠上段或降结肠完成吻合，以期降低吻合口瘘发生率和改善患者生活质量，应该可以作为有益的尝试或补充。

[size=1em]一、乙状结肠血供

随着腹腔镜技术的广泛应用，肠系膜下血管的高位结扎逐步成为常规。高位结扎后，乙状结肠的血供完全来源于肠系膜上动脉。Hall等[[url=]1[/url]]检测肠系膜下动脉结扎对不同部位结肠氧分压的影响，发现肠系膜下动脉高位结扎后，横结肠及降结肠的氧分压均明显上升，而乙状结肠氧分压显著下降。动物实验研究显示，当血流下降至低于30％后，容易发生吻合口瘘[[url=]2[/url]]。Watanabe等[[url=]3[/url]]结合吲哚氰绿荧光及近红外技术观察Sudeck点边缘血管弓的健康情况，发现仅57.1％的患者在直肠上动脉阻断后，边缘血管可充分供血乙状结肠下段，37.0％出现荧光截断平面，需不同时间延迟后才能恢复，5.9％的患者边缘血管弓完全缺如。笔者常规采用术中切断边缘血管弓判断血供，发现部分患者动脉出血速度非常缓慢；自2011年来，共计有6例术中吻合前或吻合后发现肠管色泽改变而切除乙状结肠采用降结肠吻合，4例无色泽改变或色泽改变后注射利多卡因恢复的患者坚持完成吻合，其中2例术后乙状结肠中下段坏死，再次手术发现这2例均非截断性坏死(远端肠管斑片状存在血供)，剖视边缘血管弓均延续；提示：乙状结肠的血供与降结肠相较具有更高的发育不良风险，而外科医生术中常难以准确评估血供情况及吻合口瘘风险[[url=]4[/url]]。因而，在血供存疑且缺乏准确评估肠血供的情况下，切除下段乙状结肠，避免采用相对缺血的肠管进行吻合，不失为一种更安全的措施。

[size=1em]二、前切除综合征

前切除综合征是困扰低位直肠癌患者术后生活质量的重要问题。欧美国家通用J形储袋、端侧吻合或结肠成型术来缓解直肠癌患者术后排粪障碍。研究发现，新直肠与肛管动力及压力机制的改变以及新直肠的顺应性，是影响**排粪功能最主要的机制[[url=]5[/url]]。低位前切除后若行端端吻合，近端肠管的压力直接作用于肛管，不能为储袋或侧臂分解，术后排粪急迫及失禁等症状更加严重。Ford等[[url=]6[/url]]的研究显示，乙状结肠肠腔明显小于横结肠(4.3比4.0 cm)，进食后乙状结肠时相性收缩压(1 270 mmHg/90 min)显著高于横结肠(425 mmHg/90 min)，乙状结肠的顺应性(4.1 ml/mmHg)也明显差于横结肠(7.6 ml/mmHg)。一项对比J形储袋与端端吻合的研究显示，端端吻合组排粪功能下降的主要原因可能与采用乙状结肠端端吻合的患者**功能极差有关[[url=]7[/url]]。

[size=1em]三、术前放疗带来的影响

直肠癌术前新辅助放疗可导致坠入盆腔的乙状结肠下段、甚至中上段出现放射性损伤。Galland等[[url=]8[/url]]采用健康结肠与单侧受照射的肠道吻合治疗放射性肠损伤14例，仅1例发生吻合口瘘，明显低于吻合口双侧均为受照射肠管的病例(14/27例发生吻合口瘘)，提示采用健康的乙状结肠上段或降结肠吻合，可能会降低吻合口瘘发生率。有研究发现，新辅助放疗后即使保留了更长的直肠也不改善排粪功能，这可能与放疗后直肠黏膜的感觉敏感性及直肠顺应性下降有关[[url=]9[/url],[url=]10[/url]]。池畔等[[url=]11[/url]]报道14例在无吻合口瘘情况下吻合口近端结肠狭窄导致肠梗阻，并推测可能与吻合口近端结肠放射性损伤或缺血有关。这些均提示，受照射的近端结肠的纤维化改变可导致肠管顺应性及容积下降，这不仅增加梗阻及吻合口瘘风险，也很可能是放化疗后排粪功能障碍加重的重要原因。因此，理论上推测，采用未经照射的更近端结肠完成重建，可能发挥降低吻合口瘘和肠道狭窄发生率及改善排粪功能等多重效益。

[size=1em]四、肿瘤根治方面的考量

文献报道，直肠癌近端切除距离5 cm以上即可达到切缘阴性[[url=]12[/url]]。笔者自2015年来将距肿瘤近端超过10 cm以上(离体后)沿乙状结肠边缘血管弓分布的淋巴结单独送检， 380例直肠癌中有240例近端结肠切除超过15 cm，其中12例患者存在距肿瘤10 cm以上的乙状结肠旁淋巴结转移并同时伴直肠旁／中间及主淋巴结转移，分期均较晚(Ⅲb～ Ⅳa期)。提示，从肿瘤根治意义上讲，对于分期较晚的直肠癌，切除中下段乙状结肠是必要的。

综上，鉴于降结肠(乙状结肠上段)具有更好的血供、宽大的肠腔及更好的顺应性，尤其新辅助放化疗后，该肠段常免于放射性损伤，直肠癌低位前切除术后采用降结肠完成吻合可能带来更低的吻合口瘘和吻合口狭窄发生率以及更好的排粪功能。

[size=1em]方佳峰   卫洪波

1982年，英国学者Heald等[[url=]1[/url]]提出全直肠系膜切除(total mesorectal excision，TME)的原则，显著降低了直肠癌手术局部复发率，保肛手术成功率及术后5年生存率亦有明显提高。全直肠系膜切除、足够手术切缘和区域淋巴结清扫，已成为施行中低位直肠癌手术的基本原则[[url=]2[/url]]。然而，关于TME手术"足够手术切缘"的定义，目前仍然没有定论。根据病理专家Williams提出的"直肠癌远端侵犯5 cm"原则，直肠癌手术需切除肿瘤远端5 cm的肠管。但后续的病理学研究证实，直肠癌向远侧肠壁浸润生长的概率较低，肿瘤远端手术切缘2 cm是足够的，Heald和Karanjia[[url=]3[/url]]由于发现多数超低位直肠癌患者向远侧肠壁浸润生长距离< 1 cm ，甚至提出远切缘1 cm已足够的观点。因此，目前较公认的观点是，对于中低位直肠癌，应切除远端至少2 cm的肠管，对于超低位直肠癌，切除远端1~ 2 cm肠管是可以接受的，但需术中冰冻病理证实切缘阴性。然而，关于直肠癌近端肠管切缘的界定，目前仍存在一定的争议。目前，欧美国家多主张常规切除乙状结肠，行降结肠-直肠吻合；国内则多于肿瘤近端10 cm切除肠管，保留部分乙状结肠，行乙状结肠-直肠吻合。笔者查阅相关文献资料，结合单中心经验体会，就此争议问题展开阐述。

[size=1em]一、肿瘤根治性原则

根据结直肠癌TNM分期标准及2015年中国结直肠癌诊疗规范，结直肠癌根治手术能够清扫的淋巴结，称为"区域淋巴结"；手术清扫范围以外的淋巴结称为"非区域淋巴结"，可归于远处转移(M1a)。区域淋巴结清扫包括肠旁、中间及系膜根部淋巴结3站。其中，根据肿瘤与供血动脉的位置关系，肠旁淋巴结切除范围规定：(1)肿瘤由1支动脉供血，且位于动脉正下方，则以肿瘤边缘远、近端各10 cm为界限；见[url=]图1a[/url]。(2)肿瘤由1支动脉供血，动脉距肿瘤边缘<10 cm，则以供血动脉侧以远5 cm，另一侧10 cm为界限；见[url=]图1b[/url]。(3)肿瘤由2支动脉供血，且2支动脉距离肿瘤边缘均<10 cm，则以各自超越动脉5 cm为界限；见[url=]图1c[/url]。(4)肿瘤由2支动脉供血，距离肿瘤边缘<10 cm一侧，以超越动脉以远5 cm为界限，距离肿瘤边缘>10 cm一侧，以10 cm为界限；见[url=]图1d[/url]。因此，从肿瘤根治性角度看，距离直肠肿瘤近端10 cm处切断肠管已经足够(1支动脉供血)，强调术中同时切除乙状结肠并无必要。

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[size=1em]二、吻合口安全性考量

吻合口瘘是直肠癌术后常见的并发症。目前认为，吻合口瘘的发生与术前新辅助放疗、吻合口位置低、吻合口张力以及血供、糖尿病、营养不良、高龄、吻合技术等多方面因素有关[[url=]4[/url],[url=]5[/url]]。其中，吻合口血供及张力是最重要的影响因素。Seike等[[url=]6[/url]]在直肠癌术中应用激光多普勒仪检测吻合口近端肠管血供，发现结扎肠系膜下动脉(inferior mesenteric artery ，IMA)后，其供血下降(38.5±1.8)%。因此，有学者认为，直肠癌术中需同时切除乙状结肠，行降结肠-直肠吻合，以避免因乙状结肠缺血导致的吻合口瘘。然而，目前并没有临床试验证实，直肠癌术中行乙状结肠-直肠吻合，较降结肠-直肠吻合的吻合口瘘发生率更高。从解剖上看，左半结肠血供主要由IMA{MOD}，但多数人同时可由Riolan动脉弓共同供血。因此，即使直肠癌术中高位结扎IMA，降结肠及部分乙状结肠仍可由Riolan动脉弓供血。笔者在临床实践中体会到，Riolan动脉弓的前3个分支血供仍较为丰富，保留部分乙状结肠并不存在明显血运障碍。

此外，越来越多的临床试验结果表明，与低位结扎IMA ，保留左结肠动脉(left colic artery，LCA)分支相比，直肠癌术中高位结扎IMA并不会获得更好的生存获益[[url=]7[/url],[url=]8[/url],[url=]9[/url]]。Komen等[[url=]10[/url]]在直肠癌术中应用激光多普勒仪检测吻合口近端结肠的血供情况，发现低位结扎IMA并保留LCA组的灌注明显好于高位结扎IMA组。因此，对于Riolan动脉弓缺如、动脉硬化、高龄或合并代谢疾病等吻合口瘘的高危患者，低位结扎IMA，保留LCA分支，同样可以保障吻合口近端乙状结肠的血供。

吻合口瘘的另一个高危因素是吻合口张力。与西方人相比，中国人的乙状结肠系膜更长，也更游离。若中低位直肠癌术中同时切除乙状结肠，行降结肠-直肠吻合，则吻合口张力更大，反而可能增加吻合口瘘发生率[[url=]11[/url],[url=]12[/url]]。Reddy等[[url=]13[/url]]于术中实时测定降结肠游离度，发现低位结扎IMA及游离结肠脾曲分别可获得(4.2±3.6)cm及(5.8±3.7)cm的结肠游离度，仅能满足50％患者的吻合需要。因此，直肠癌，特别是低位直肠癌手术，过分强调切除乙状结肠，将导致吻合口张力过高，需要被迫充分游离结肠脾曲以满足吻合需求。这反而会导致手术难度增加、手术时间延长和并发症发生率增加等后果。

[size=1em]三、术后生活质量

中低位直肠癌患者术后容易出现前切除综合征，表现为排粪频率高、排粪急迫感以及排粪失禁等症状，明显影响患者生活质量[[url=]14[/url]]。欧美国家多采用结肠J形储袋、结肠成型术或端侧吻合方法缓解前切除综合征。其中，J形储袋均选择脾曲的降结肠。但应注意的是，这与欧美人乙状结肠憩室发病率高有密切关系。乙状结肠憩室可导致肠壁增厚、僵硬，使乙状结肠储袋顺应性变差；如憩室位于吻合区易导致吻合口瘘的发生，憩室炎的发生也会影响储袋功能；此外，欧美人多肥胖，乙状结肠系膜短，难以达到制作结肠储袋的要求。因此，欧美国家一般于直肠癌术中同时切除乙状结肠，选择降结肠进行储袋制作。然而，中国人的乙状结肠系膜长，游离度好，且憩室发生率低，因此，对我们来说，遵循欧美国家的标准，切除乙状结肠并选择降结肠制作储袋，并无必要[[url=]15[/url]]。Heah等[[url=]16[/url]]开展的一项前瞻性随机对照研究，分别纳入46例乙状结肠J型储袋和降结肠J型储袋的低位直肠前切除术患者，平均随访12个月，发现两组患者在排粪频率、排粪失禁、排粪急迫感、应用止泻药、排粪不尽感、肛肠测压及术后并发症发生率等多方面比较，差异均无统计学意义。因此，切除乙状结肠并选择降结肠制作J型储袋是否同样适合国人，同时是否能更明显地改善中低位直肠癌患者术后生活质量，仍有待进一步研究。

综上所述，我们认为，基于中国人乙状结肠的解剖特点，中低位直肠癌患者术中常规切除乙状结肠并无必要。选择肿瘤近端10 cm离断乙状结肠，行乙状结肠-直肠吻合，必要时使用乙状结肠制作J型储袋，无论从肿瘤根治性、吻合口安全性及提高术后生活质量等各方面，均符合原则及要求。

[url=]参考文献（略）[/url]