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[专业资源] 儿童晕厥诊断指南( 2016年修订版)"解读

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发表于 2016-9-13 12:36 | 显示全部楼层 |阅读模式

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    儿童晕厥诊断指南( 2016年修订版)"解读  中华儿科杂志, 2016,54(04)

    晕厥是由各种原因所致的短暂性脑供血不足、患者意识丧失及肌张力丧失不能维持正常身体姿势而倒地的一种表现,一般很快恢复正常,不留后遗症。2009年中华医学会儿科学分会心血管学组及《中华儿科杂志》编辑委员会颁布的"儿童晕厥诊断指南"(简称"2009版指南")对我国儿童晕厥的临床诊治起到了很好的促进和规范作用。近些年国内外儿童晕厥的研究取得较大进展,为进一步规范我国儿童晕厥诊断程序,提高我国儿童晕厥诊断的卫生巾济学价值及临床水平,中华医学会儿科学分会心血管学组、《中华儿科杂志》编辑委员会、北京医学会儿科学分会心血管学组以及中国医师协会儿科医师分会儿童晕厥专业委员会联合对"2009版指南"进行了修订,制定了"儿童晕厥诊断指南(2016年修订版)"(简称"2016版指南")。"2016版指南"主要增加了儿童晕厥的病因分类、晕厥病史鉴别、直立试验和直立倾斜试验(HUTT)的适应证及禁忌证,更新了儿童**性心动过速综合征(POTS)的诊断标准,增加了儿童自主神经介导性晕厥(NMS)的血流动力学新类型--儿童直立性高血压(OHT)的概念及其临床诊断标准。

    一、病因分类
    2006年全国儿童晕厥多中心研究结果初步揭示了HUTT中晕厥儿童的血流动力学反应模式,提出临床与血流动力学相结合的新型分层诊断,包括血管迷走性晕厥(VVS)血管抑制型、VVS心脏抑制型、VVS混合型、POTS、直立性低血压(OH)5种血流动力学分型临床诊断标准。2012年我国在国际上首次提出儿童OHT的概念,进一步充实了儿童NMS的血流动力学类型。

    晕厥病因复杂,我国多中心研究结果表明,儿童晕厥基础疾病分类中NMS是我国儿童晕厥中最常见的基础疾病,儿童NMS的主要病因为VVS与POTS,且VVS的常见亚型是血管抑制型。婴幼儿阶段的屏气发作可能是NMS的特殊类型之一。心源性晕厥是由心脏结构或电活动异常所致,可发生于任何年龄,需通过询问病史、体格检查、心电学、超声心动图等检查明确诊断。心源性晕厥虽然在儿童晕厥中少见,但猝死风险较高,临床上应引起足够重视。

    儿童晕厥发病率以往一直沿用外国数据,"2016版指南"增加了国内研究成果。国内研究显示,20%~30%的5~18岁儿童至少有过1次晕厥。2014年还报道了我国7~18岁儿童青少年POTS高危因素,包括平卧位时心律增加>10次/min、饮水量<800 ml/d、睡眠时间<8 h/d。

    二、诊断流程
    通过分层选择、优化组合制定的"2009版指南",采取了初次评估与进一步评估2个步骤,提出了明确诊断、提示诊断及不明原因晕厥诊断3个程序,使我国儿童晕厥的诊断效率由20世纪90年代的20%提高至现在的80%左右。根据我国儿童晕厥多中心研究结果,"2016版指南"将适合我国国情的儿童晕厥诊断流程进行了更新,针对晕厥患儿病史及晕厥发病情况提出了NMS与心源性晕厥的鉴别点,可根据晕厥患儿发作前、发作时及发作后的诱因、症状、有无猝死家族史等进行鉴别。
    "2016版指南"强调,通过详细询问病史、体格检查、卧立位血压及卧立位心电图检查,将晕厥患儿分为NMS和心源性晕厥,对于明确诊断部分,增加了境遇性晕厥及药源性晕厥,指出这两种晕厥类型是一种通过具有特殊情景为前提、与触发事件直接相关联的反射性晕厥。在提示诊断中,增加了对怀疑肺动脉高压或先天性心脏病的患儿,经过超声心动图仍然不能明确诊断,必要时可进行心导管检查;对于怀疑离子通道病、部分心肌病、遗传性心脏病或存在猝死家族史的遗传性疾病患儿,建议加做相应的基因检测以协助诊断。

    三、HUTT方法学
    在我国儿童晕厥多中心研究中,对儿童HUTT方法学进行了卓有成效的探索。直立试验操作简单,对POTS、OH或OHT具有诊断价值。1997年杜军保等将HUTT应用于我国儿童临床诊断不明原因晕厥。2004年张清友等在基础直立倾斜试验(BHUTT)基础上进一步创立了儿童舌下含化硝酸甘油激发HUTT(SNHUTT),使诊断的特异度和敏感度明显提高。"2016版指南"增加了HUTT的适应证与禁忌证,对明确诊断器质性心脏病的患儿进行HUTT前需要慎重决策。HUTT前受试儿童的准备也有所更新,将HUTT前12 h禁食的时间缩短,以更适合于受试儿童耐饥饿力较成人差的年龄特点。进一步强调选择儿童倾斜角度60°为适宜角度。HUTT过程中心电监测与血压监测十分重要,儿童HUTT诱发晕厥时的表现快速多变,易出现心律失常。心电图监测能预测可能出现的HUTT阳性反应,HUTT期间心电图有变化者其出现HUTT阳性反应可能性增加,尤其是出现窦性心律不齐和窦性心动过缓时要警惕HUTT阳性反应发生。BHUTT时心律失常多与晕厥或接近晕厥、血压下降同时发生,SNHUTT时心律失常多发生于晕厥或接近晕厥、血压下降之后。HUTT过程可能会出现一些并发症,如诱发出抽搐、暂时性失语等。6岁以下儿童进行HUTT时依从性差、风险大。尽管如此,技术人员只要按照规定的操作程序进行HUTT,达到HUTT阳性诊断标准后,立即将诊断床放至平卧位,保持受试儿童呼吸道通畅,鼻导管给氧,95%的受试儿童回复到平卧位后5 min内心电图、血压、意识均自行恢复正常。

    儿童HUTT方法学不同于成人,具有以下特点:儿童因自主神经处在不断发育状态,较成人更具不稳定性,HUTT反应变化快,晕厥或晕厥先兆症状出现早,同时儿童配合完成HUTT全过程的难度较成人大。因此,HUTT监护更要符合儿童的心理和生理特点,用鼓励、表扬等语言取得儿童全程检查的配合。儿童HUTT诱导晕厥发作存在一定风险,需要密切观察HUTT阳性表现时生命体征变化,及时采取有效的护理措施。

    关于HUTT的安全性,如果按照建议的HUTT程序进行操作,在排除器质性心脏病引起的晕厥时,HUTT操作是安全的。心电图出现长间歇在HUTT中并不罕见,但大多数病例并非必要进行初期复苏处理,因为快速回到仰卧位或保持垂头仰卧位就足已能促进意识恢复。因此,HUTT是诊断儿童不明原因晕厥的重要方法,由于该检查存在一定风险,需要根据儿童的生理心理特点连续监测,密切观察。
四、HUTT阳性反应判断标准

    "2016版指南"结合我国近些年的研究成果,在直立试验或HUTT时对儿童POTS诊断标准进行了更新,增加了新的血流动力学类型儿童OHT及其诊断标准。但对儿童VVS和OH的判断标准还是沿用"2009版指南"。

    儿童青少年POTS表现为直立不耐受症状和**性心动过速。成人**性心动过速的标准为由平卧位至直立位(或倾斜位)10 min内心律增加≥30次/min,而儿童POTS的心律诊断标准尚存在争议,以往多参考成人的心律增加≥30次/min。但诸多学者认为POTS诊断时心律增加≥30次/min标准并不合适。我国Zhao等通过大样本、多中心流行病学研究,检测自然人群(儿童青少年)平卧位及直立位心律及血压的变化,以直立后10 min内心律增加值的第95百分位作为切点,结合直立不耐受的临床表现,在国际上首次提出了基于大样本多中心数据的儿童青少年POTS的诊断标准,即儿童平卧位至直立位10 min内心律增加≥40次/min和(或)心律最大值达到标准(6~12岁儿童≥130次/min,13~18岁儿童≥125次/min);同时收缩压下降幅度<20 mmHg,舒张压下降幅度<10 mmHg,可伴有直立后头晕或眩晕、胸闷、头痛、心悸、面色改变、视物模糊、倦怠、晨起不适,严重时可出现晕厥等症状。

    我国学者根据儿童处于不断发育的成熟过程,在国际上首次提出了基于大样本多中心数据的儿童青少年OHT的诊断标准,即直立试验3 min内血压升高,收缩压增加≥20 mmHg,或舒张压增加幅度为6~12岁儿童增幅≥25 mmHg,13~18岁儿童增幅≥20 mmHg,或者血压最大值6~12岁儿童≥130/90 mmHg,13~18岁儿童≥140/90 mmHg,而心律无明显变化。

    临床上常常发现HUTT过程中,受试儿童在BHUTT时先符合POTS、OH或OHT的临床诊断,如果继续进行HUTT,其中部分儿童还会出现VVS的血流动力学类型改变。因此在受试儿童能耐受倾斜**的前提下,即使BHUTT出现了POTS、OH或OHT的临床诊断证据,可考虑尝试延长HUTT时间,这样有利于防止VVS漏诊,为临床提供较为精准的诊断依据。

    五、导致自主神经介导性晕厥常见疾病的诊断标准
    在儿童NMS的各种血流动力学类型的临床诊断中,应强调综合性诊断,要考虑年龄、诱因、临床表现、直立试验或HUTT结果,还需除外其他相似的临床疾病。由于儿童NMS各种血流动力学类型之间的临床表现缺乏特异性,主要依靠直立试验或HUTT结果来进行鉴别。新增加的依年龄不同而制定的儿童POTS及OHT的直立试验判断标准,更加适合儿童POTS及OHT的精准诊断。

    总之,我国儿童晕厥经过20多年的系列研究,HUTT已经普及到大中型医院,临床诊断和治疗得到了一定程度的规范。虽然我国以往在该领域的研究成果在国际上产生了一些良好影响,但需要进一步采取多中心、大样本、前瞻性的研究模式,深化儿童晕厥发病机制的认识,努力达到诊断程序、治疗方案、预防体系及身心健康干预规范化与个体化的目标。


发表于 2016-9-14 23:48 | 显示全部楼层
学习一下,谢谢分享!

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此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2016-9-15 18:15 | 显示全部楼层
学习一下,突然昏厥是应该的得到重视
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