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[临床经验交流] 白玲:晕厥的鉴别诊断

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发表于 2016-9-6 18:34 | 显示全部楼层 |阅读模式

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来源自:心在线网站           编辑:崔凤娟

  晕厥是因各种原因导致的突然、短暂的自限性意识丧失。可完全自行恢复,是由整个大脑短暂的低灌注引起的。10~30岁和70岁以上是晕厥的两个发病高峰期。

  一、晕厥的原因及分类

  (一)神经介导性晕厥

  最为常见,主要与交感神经兴奋性降低、迷走神经兴奋性增高有关,从而表现为心律减慢、血压下降、整个大脑短暂的低灌注。

  1.分类

  (1)血管迷走性晕厥,由情绪(如恐惧、疼痛等)和直立**引起。

  (2)情境性晕厥,如咳嗽、打喷嚏,胃肠道**,排尿,运动后或餐后均可引起。

  (3)颈动脉窦性晕厥,如穿紧领衣物,突然转头等。

  2.临床表现

  晕厥病史长,无心脏病史,可有颈动脉窦受压的诱因,多发生在长时间站立或拥挤、餐后或运动后,晕厥常伴恶心、呕吐。

  (二)**性低血压性晕厥

  与交感神经反射通路传出受损有关,多发生在起立动作后,晕厥时血压降低。

  1.原发性自主神经功能衰竭,如多系统萎缩、没有自主神经异常的帕金森病、路易体痴呆等。

  2.继发性自主神经功能衰竭,如糖尿病、尿毒症和脊髓损伤等。

  3.药物引起的**性低血压,如酒精、血管扩张剂、利尿剂和抗抑郁药物等。

  4.血容量不足,如出血、腹泻、呕吐等。

  (三)心源性晕厥

  1.心律失常性晕厥,包括心动过缓(窦房结功能异常、房室交界区功能异常及植入设备功能障碍)、心动过速(心房颤动伴预激综合征、特发性或继发于器质性心脏病的室速)、遗传性心律失常综合征(如长QT综合征、Brugada综合征等)。

  2.器质性心血管疾病性晕厥,病因包括心脏疾病(心脏瓣膜病、急性心肌梗死、心脏肿物等)和其他方面(如肺栓塞、肺动脉高压、紫绀性先心病等)。

  二、晕厥患者的评价

  首先找出病因,进行针对治疗;其次识别患者潜在的疾病风险。

  (一)初步评估

  1.仔细询问病史、体格检查(包括立卧位血压)、ECG。

  2.年龄>40岁者,建议首先进行颈动脉窦**(CSM)。

  3.已有心脏病或怀疑此次晕厥与结构性心脏病或心血管事件有关,建议行超声心动图检查。

  4.疑有心律失常性晕厥者,应给予适时心电监护。

  5.与**有关或疑有反射性晕厥者,应行有关检查,如仰卧站立位试验和(或)直立倾斜试验。

  6.疑有非晕厥性短暂意识丧失(T-LOC)时,应作神经系统、心理方面检查。

  三、晕厥患者的检查方法

  (一)按压颈动脉窦(CSM)

  是诊断颈动脉窦过敏综合征有效、简便的方法。对于≥40岁不明原因晕厥的患者,需常规进行按压颈动脉窦的检查,单侧按压5~10s(一般需2次)。阳性标准为BP下降>50mmHg,或RR间期>3s。颈动脉杂音,颈动脉狭窄>50%,心梗、脑卒中患者禁用。

  (二)直立位评价

  1.卧立位试验

  用于诊断不同类型的直立不耐受综合征。

  (1)方法

  对可疑**低血压者,在平卧位和站立3min后用常规血压计分别测量上臂血压,测量频率≤4次/min;如有需要,可应用持续性无创血压监测。

  (2)诊断标准

  阳性:出现症状性血压下降,与基线值相比收缩压下降≥20mmHg,或舒张压下降≥10mmHg。

  可疑阳性:出现无症状性血压下降,与基线值相比收缩压下降≥20mmHg,或舒张压下降≥10mmHg,或收缩压降至90mmHg以下。

  2.直立倾斜试验

  是血管迷走性晕厥的“金标准”。

  (1)阳性指标

  血压下降(舒张压<50mmHg和/或收缩压<80mmHg);窦性心动过缓(心律<50次/min或窦性停搏>3s以上);一过性Ⅱ度以上的房室传导阻滞或交界性心律,伴有晕厥或近似晕厥症状。

  若患者直立倾斜20~45分钟后无晕厥症状,可使用硝酸甘油激发。

  倾斜试验有一定的风险,尤其是年龄大(46~81岁)和存在心血管病变的患者,会引起心脏停搏、心律失常、心房颤动和反复阵发性房室传导阻滞。冠心病、严重的主动脉狭窄、未控制的高血压、左室流出道梗阻患者禁忌使用平板试验。室上性或室性心律失常患者慎用。

  3.心电监护

  包括12导联心电图、Holter、事件记录器和植入式记录器(ILR)。

  4.其他检查

  超声心动图和其他影像学检查、运动试验、心血管检查、精神心理评价和神经评价。

  四、晕厥患者的治疗

  (一)对于反射和直立性晕厥患者,若发作不频繁可宣传教育,指导直立倾斜锻炼,避免诱因。若症状严重且反复发作考虑特异性治疗或延迟治疗。

  (二)心源性晕厥患者,根据器质性疾病和心律失常的不同,采取不同的治疗。

  (三)有晕厥病史且伴有心脏猝死高危因素的患者,可根据目前的心脏指南进行ICD的治疗。(崔凤娟  编辑)

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  • jjmjZy+1感谢支持!感谢分享!
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发表于 2016-9-6 19:31 | 显示全部楼层
{MOD},了解晕厥的鉴别诊断。
发表于 2016-9-6 20:42 | 显示全部楼层
对于晕厥讲解的非常详细,再次学习。
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