儿童急性感染性腹泻病临床实践指南

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儿童急性感染性腹泻病临床实践指南0 掌上医讯
2016
一、液体疗法
液体疗法是儿童急性腹泻病治疗的关键，其原则是预防和纠正脱水，即只要腹泻就应给予补液，首选的途径是口服，最佳的是低渗口服补液盐溶液，如无补液盐溶液，可用清洁的液体代替，包括米汤加盐溶液[米汤500 ml加细盐1.75 g(1啤酒瓶盖)]、母乳、配方奶和糖盐水等[2]。绝大多数情况下，口服补液都是安全和有效的，明显减少并发症的发生。因口服补液困难可选用鼻饲补液，以往鼻饲补液是在无条件静脉补液的情况下实施，2014年欧洲儿科胃肠病、肝病和营养学会(ESPGHAN)指南[5]中提出当口服补液不可行时，建议在静脉补液之前行鼻饲肠内补液，肠内补液与静脉补液相比，发生严重不良反应更少、住院时间更短，而且对大多数患儿有效，液体选用口服补液体盐溶液，3～6 h内给予40～50 ml/kg液体[5]，此补液方法建议在医疗机构中实施，如日间病房，现在我国开展较少，还需要大力推广。重度脱水休克患儿扩容，第一阶段20 ml/kg 2∶1等张液静脉推注或快速滴注以迅速增加血容量，扩容后重新评估脱水情况，如仍有休克，可重复2次，根据脱水性质选择后续适当的方案，等渗性脱水选择3∶2∶1液，低渗性脱水选用4∶3∶2液，高渗性脱水选用6∶2∶1液，我国这种精准补液在几十年的临床应用中得到了验证，是安全、有效和简单的方法。
二、营养治疗
腹泻患儿的营养治疗为继续饮食，母乳喂养患儿继续母乳喂养，已添加辅食患儿需遵循少量多餐的原则，避免进食一些含粗纤维的蔬菜或水果以及高糖食物。病毒性肠炎患儿因小肠黏膜受损，可致双糖酶活性下降，乳糖酶活性下降最为显著，如直接补充乳糖类食品，则会由于乳糖不能被乳糖酶消化而直接进入结肠发酵并产生气体，导致肠腔内渗透压增高而加重腹泻，因此应暂时给予低(去)乳糖饮食为主[3]。一项Cochrane综述[6](33项试验，2 973名儿童)评价了不含乳糖与含乳糖饮食对<5岁儿童急性胃肠炎的疗效，不含乳糖的食物缩短住院儿童腹泻时间约18 h。通常急性腹泻的小肠黏膜损伤后乳糖酶活性恢复约需1周，所以不含乳糖饮食喂养时间1周即可。如经口营养摄入不足持续时间大于3～7 d，则应行肠内营养[7]。
三、抗感染治疗
水样便腹泻多由病毒[轮状病毒(rotavirus，RV)、诺如病毒等]或产毒素细菌(产毒性大肠杆菌等)引起，常无需抗生素治疗，大多数细菌性肠炎为自限性疾病。抗生素不仅无益于腹泻的治疗，还可诱发生抗生素相关性腹泻，加重病情并延长病程。本期刊登的"中国儿童急性感染性腹泻病临床实践指南" [4]中，根据我国细菌药敏结果，对不同病原菌推荐了相应的抗生素。但ESPGHAN指南[5]对志贺菌、产肠毒素大肠杆菌、霍乱弧菌所致腹泻，首选推荐阿奇霉素，这是基于其临床研究结果[8]，在我国是否可行，还需临床研究证实。
四、中药治疗
祖国医学认为儿童腹泻属"泄泻" ，常见的有外感因素、伤食因素和正虚因素，西药联合中药治疗此病具有相辅相成的作用，可以明显改善患儿的临床症状与体征。中药制剂选择有：中药汤剂、颗粒冲剂、口服液和丸剂，其中汤剂药效最好，但煎药费时费力，药量大，味苦，患儿服用困难，还需辨证施治；颗粒冲剂和口服液是经提炼加工制成，剂量小，味道好，患儿顺应性好，非专科中医医生也可应用；丸剂药效较慢，不适合急性腹泻患儿使用。吴晓霞[9]对150例小儿轮状病毒性肠炎患儿在常规西药治疗的基础上加用方药(葛根黄芩黄连汤),缩短了腹泻时间。中药颗粒剂治疗小儿急性腹泻病以及RV性肠炎的多中心随机平行对照临床试验，得出其与蒙脱石效果相当[10]。现中成药颗粒剂和口服液已在临床中广泛应用，并收到较好的效果，但还需对其疗效和作用机制进行深入研究。
五、疫苗
疫苗是预防感染性腹泻病有效方法，较成熟的是RV疫苗，接种RV疫苗是控制RV性肠炎严重病例最有效的方法。将RV疫苗列入常规免疫接种的欧洲国家，急性胃肠炎相关的住院显著下降，诺如病毒成为RV疫苗高覆盖率国家急性胃肠炎的首要病因，住院的急性胃肠炎患儿中10%～15%为诺如病毒感染[11]；2009年WHO推荐所有的国家都应该推广接种RV疫苗[12]。目前使用的RV疫苗均是口服减毒活疫苗，我国使用的RV疫苗主要有3种，分别是单价RV疫苗(Rotarix RV1)、牛五价RV疫苗(Rota Teq RV5)和兰州生物制品研究的单价羊RV疫苗(LLR株)。LLR疫苗可诱导产生G1、G4型血清中和抗体，阳转率为40%～60%，对RV腹泻的保护效果为78%[13]。RV1为重组的G1P[8]单价疫苗，对各种基因型引起的RV腹泻均有较好的保护效率，其对G1P[8]的保护效率高于其他血清型，在我国香港的保护率达90%以上[14]。RV5血清型为G1、G2、G3、G4、G9及P[8]或P[4]，其覆盖的血清型全球常见，在美国对于严重RV腹泻的保护率达到100%[15]，我国尚无应用数据。诺如病毒疫苗正在研制中，几种常见的细菌性肠炎的疫苗，除伤寒和霍乱疫苗已用于临床，其他尚在研制过程中。
儿童腹泻病给患儿健康和正常生长发育造成很大威胁，因病因繁多，治疗的规范化和个体化尤为重要，关注患儿营养、推广口服补液、发扬中药优势、合理使用抗生素、减少过度医疗和提高医疗水平是我们追求的方向。随着儿童腹泻病治疗方案在临床上的广泛应用，使得儿童腹泻病的预防和治疗更加高效、经济，为儿童的健康成长护航。
参考文献（略）