上感后皮疹 、腰痛、肾功损害

a****生

一般情况：患者，女，30岁，农民。
主诉：上感后皮疹2月余不退，伴腰痛、浮肿2周。
现病史：患者于2月余前受凉后出现发热、咳嗽、流涕等症状，在当地按“上呼吸道感染”治疗，临床症状好转后却出现面部、手部以及足背皮肤皮疹，面部以双侧颊部为著，对称性分布，为红色斑疹，压之褪色，不伴瘙痒与疼痛，光照后皮损加重，且手背、足背等暴露部位皮肤也出现皮疹，其性质与上相同。自以为可能感冒后服药（具体不详）过敏，在当地先后给予口服抗过敏药物，中药以及局部外用“皮炎平软膏”等治疗，上述皮疹有所减轻，但迁延不退，时有发热，乏力、关节酸痛，渐出现指尖端针尖状红点和双手、足遇凉后变白、变紫现象。2周前发现浮肿，起初以眼睑及双下肢踝部为主，以后逐渐延及全身，伴腰痛，无尿急、尿频、尿痛、血尿史，无腹痛、腹泻史，无咳嗽、气喘史，无心悸、气短史，无脱发史。因在外怀疑肾炎，于今日转来我院门诊，完善检查，收入院治疗。发病以来，食欲较前下降，大便成型，无便秘史，小便少，夜间睡眠可。
过去史、个人史及家族史无特殊。
入院查体：T37℃   P88次／分   R 22次／分 BP174/112mmHg   成年女性，发育正常、营养一般，神志清，精神可，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，面颊部、手背、足背皮肤可见陈旧性斑丘疹，面部皮疹上面有附着性鳞屑，未见抓痕，手尖端部位可见针尖状红点，压之不褪色，耳后、颈部、腹股沟等浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀，无脱发，面部浮肿，眼睑浮肿，结膜苍白、无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无分泌物。鼻腔通气畅，鼻翼无扇动。口唇苍白，口腔黏膜光滑，无溃疡，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉充盈怒张。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，节律匀称，叩诊清音，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心律88次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆，两侧对称，腹壁皮肤轻度水肿，腹壁静脉不显露，未见胃肠蠕动波，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，未触及包块，腹水征（-），叩诊鼓音，肝区无叩击痛，双肾区叩痛，肠鸣音活跃。**及外生殖器拒查。脊柱四肢无畸形，四肢活动自如，各关节无红肿。双下肢压陷性浮肿，肱二头肌反射正常，腱反射、踝反射正常，双侧布氏征、克氏征、巴彬斯基征阴性。

辅助检查：  血常规+CRP：   WBC：4.50×10^9／L，L：45.0%，N：54.0%，PLT：90×10^9／L，Hb：75g/L；CRP:30mg/l。血沉：47mm/h;肝功及血离子基本正常；血肌酐：237μmol/L；尿常规：pro3+，糖（-），镜检：RBC+、WBC少许、颗粒管型+、细胞管型少许。粪便常规：（-);X线胸片：心、肺（-）；心电图：窦性心动过速。

请讨论：

1.患者诊断是什么？如何确诊？

2.下一步治疗？

天**星

系统性红斑狼疮

返*

我也觉得是SLE

x****n

SLE，腰痛怎么解释。

s****0

我也觉得是ＳＬＥ。腰痛说明肾受累。

天**星

sxk810 发表于 2016-9-3 07:53
我也觉得是ＳＬＥ。腰痛说明肾受累。

请问，肾炎腰疼是什么机理？

天**星

肾肿大---包膜扩张 ---疼痛 ，但是不是每个类型的肾炎都肿大 。这个患者是腰疼你什么考虑 ？临床上 肾炎出现的疼痛真的有吗 ？我好想从来没有见过患者说腰疼 。

t****7

SLE,可以考虑：ANA，抗双链DNA，抗SM抗体等等检查
确诊为SLE：则可以使用氯喹，激素等药物进行治疗

天*

系统性红斑狼疮；1手足背，面部对称性丘疹2日光过敏3肾损害4关节炎    完善抗体补体检查，肾活检。患者肾功能损害较重，治疗上激素及免疫抑制剂冲击治疗

w****0

考虑系统性红斑狼疮 狼疮性肾炎？ 高血压 贫血
中年30岁女性患者，病史时间长，受凉后起病。
患者于2月余前因“上呼吸道感染”治疗后临床症状好转却出现面部、手部以及足背皮肤皮疹。使用感冒药、抗过敏、中药以及局部外用“皮炎平软膏”等治疗迁延不退，时有发热，乏力、关节酸痛，渐出现类似四肢“”雷诺现象“”。2周前发现浮肿，起初以眼睑及双下肢踝部为主，以后逐渐延及全身，伴腰痛。查体：面颊部、手背、足背皮肤可见陈旧性斑丘疹，面部皮疹上面有附着性鳞屑，未见抓痕，手尖端部位可见针尖状红点，压之不褪色。双下肢压陷性浮肿。
辅助检查：  血常规+CRP：   WBC：4.50×10^9／L，L：45.0%，N：54.0%，PLT：90×10^9／L，Hb：75g/L；CRP:30mg/l。血沉：47mm/h;肝功及血离子基本正常；血肌酐：237μmol/L；尿常规：pro3+，糖（-），镜检：RBC+、WBC少许、颗粒管型+、细胞管型少许。

确诊：抗Sm抗体、抗dsDNA抗体、抗磷脂抗体和ANA抗体检测，必要时进行肾活检

治疗：使用激素、免疫抑制剂等药物治疗

个人浅见

l****3

这个患者临床症状不典型，已经出现肾衰了，考虑慢性肾衰可能性大，肾小球滤过率在27左右，可以诊断慢性肾脏病4期，病因诊断最好是做活检，这个是金标准，可以确诊是肾病还是SLE，同时根据病理结果确诊治疗方案

天**星

lao197753 发表于 2016-9-4 02:53
这个患者临床症状不典型，已经出现肾衰了，考虑慢性肾衰可能性大，肾小球滤过率在27左右，可以诊断慢性肾脏 ...

按您的判断，这个时候肾萎缩了，那么这个患者的腰疼更难解释，您什么看这个腰疼的问题呢 ？

a****g

考虑SLE，需查ANA、抗双链DNA抗体、SM抗体，补体及免疫球蛋白等，必要时可选择时间肾活检。肾上腺皮质激素、免疫抑制剂及对症治疗。

l****3

腰痛这个确实不好解释，肌酐才200多，肾脏不一定就萎缩的，患者尿蛋白有3个 了，24小时蛋白尿肯定超过500mg了，可以留24小时尿检测，北大的标准一般是800mg每天就是肾活检的指证了，有得是500mg，所以活检不仅能诊断，而且指导治疗，我就是搞肾内科专业的，

天**星

也谈谈自己对这个患者的理解，互相学习一下 病例特点

1 年轻女性 ，有上感的明确诱因
2 多系统多器官病变 -皮肤 泌尿 关节 血液 心血管病变 伴长期发烧
3 辅助检查 提示 造血 、肾功能 损害 crp 表示病情活动
诊断
系统性红斑狼疮 诊断大家都没有意义 ，也比较典型，关键问题是 腰疼伴肾区叩击痛  ，这个确实难解释 ，除了我上面提及的问题外，也没有另外一种可能，结缔组织病导致的肌肉病变 ，然后腰疼，通过叩诊同样出现肾区叩击痛 ---误认为是肾区叩击痛 ？期待楼主继续跟踪。

a****生

多谢各位医友的热情讨论！

入院后进一步完善检查，ANA+,抗双链DNA抗体+;C3、C4均低；血浆总蛋白30g/L，蛋白电泳示α2β球蛋白升高，而γ球蛋白低。复查尿常规：浑浊，pro3+，糖（-），镜检：RBC少许、WBC++、脓细胞+、颗粒管型+、细胞管型-。尿细菌定量培养，菌落：126/ml(≥105/ml)。
诊断：系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎合并尿路感染、继发性高血压。

s****0

此处腰痛考虑可能是泌尿系感染（肾炎）。

y***l

考虑系统性红斑狼疮 狼疮性肾炎？ 高血压 贫血
中年30岁女性患者，病史时间长，受凉后起病。
患者于2月余前因“上呼吸道感染”治疗后临床症状好转却出现面部、手部以及足背皮肤皮疹。使用感冒药、抗过敏、中药以及局部外用“皮炎平软膏”等治疗迁延不退，时有发热，乏力、关节酸痛，渐出现类似四肢“”雷诺现象“”。2周前发现浮肿，起初以眼睑及双下肢踝部为主，以后逐渐延及全身，伴腰痛。查体：面颊部、手背、足背皮肤可见陈旧性斑丘疹，面部皮疹上面有附着性鳞屑，未见抓痕，手尖端部位可见针尖状红点，压之不褪色。双下肢压陷性浮肿。
辅助检查：  血常规+CRP：   WBC：4.50×10^9／L，L：45.0%，N：54.0%，PLT：90×10^9／L，Hb：75g/L；CRP:30mg/l。血沉：47mm/h;肝功及血离子基本正常；血肌酐：237μmol/L；尿常规：pro3+，糖（-），镜检：RBC+、WBC少许、颗粒管型+、细胞管型少许。

确诊：抗Sm抗体、抗dsDNA抗体、抗磷脂抗体和ANA抗体检测，必要时进行肾活检

治疗：使用激素、免疫抑制剂等药物治疗

长*邓

诊断
    1 系统性红斑狼疮。生育期女性，早期病毒感染后，出现皮疹，肾功能损伤。
    2 狼疮相关抗原抗体检测

l****3

最后患者确诊是什么疾病了吗