阿司匹林抗栓治疗临床手册（转）

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阿司匹林抗栓治疗临床手册
(第六部分 特殊人群使用阿司匹林的注意事项)
原创 胡大一，孙艺红等 中华全科医师杂志

五十八、80岁以上的老年人需要减量吗？
        在80岁以上人群中，应用阿司匹林预防心血管疾病的获益与风险证据不多。但是，年龄是动脉粥样硬化血栓形成的高危因素。因此，如有适应证应该积极给予阿司匹林治疗，尤其是二级预防人群。不能耐受常规剂量时，应该个体化处理，充分评估患者血栓和出血风险后可酌情减量。

五十九、高龄人群使用阿司匹林应注意什么？
        年龄是出血的危险因素，高龄老年人服用阿司匹林应充分评估出血风险，尤其是胃肠道出血风险。原则是在充分平衡获益和风险的前提下，个体化选择，严密监测并预防出血，尤其是一级预防人群。

六十、服药期间出现淤斑是否需要停药或减量？
        皮肤淤斑属于轻微出血不良反应，不会造成严重后果。首先判断严重程度，如淤斑大小、范围等，是否与外伤有关。其次，监测血小板计数和出血凝血功能，排除药物以外因素导致的出血凝血功能障碍。散在、偶发的淤斑可不必停药，临床观察。如淤斑面积大、多发且反复发生，应该个体化处理。

六十一、肝功能不全者如何使用服阿司匹林？
        阿司匹林主要在肝脏代谢，肝功能严重受损者用药需谨慎。肝功能严重受损伴凝血因子减少者出血风险增加，应严密监测出凝血指标。肝功能不全患者应用阿司匹林时，应密切监测肝功能。

六十二、肾功能不全者使用阿司匹林需注意什么？
        小剂量阿司匹林并不影响肾功能，因为肾PGI2主要来源于COX－2途径，而小剂量阿司匹林并不影响COX－2。大剂量阿司匹林易发生肾功能损害，但此损伤为可逆性，停药后可恢复。肾功能减退是出血的***危险因素，应用阿司匹林时应严密监测出血不良反应。

六十三、血小板减低者服用阿司匹林需注意什么？
        此类患者应慎用阿司匹林。首先，应该明确导致血小板减少的疾病并积极治疗；是否使用阿司匹林应根据患者具体临床情况个体化评估。血栓极高危的人群，可输注血小板后再开始抗栓治疗。通常，血小板计数低于50×109/L时禁用抗血小板药物。

六十四、透析患者能否使用阿司匹林？
        终末期肾功能不全需要透析的患者是心血管疾病的高危人群，服用阿司匹林可使透析患者30 d死亡风险和远期死亡风险降低，应长期使用阿司匹林抗血小板。

六十五 、有出血性卒中病史患者能否应用阿司匹林？
        出血性卒中急性期以及有出血卒中史的患者，阿司匹林常常禁忌，因阿司匹林可增加其出血再发的风险。但当此类患者合并心肌梗死等急性血栓事件需要个体化处理，多学科协商。必须进行抗血小板治疗时，首先需评估患者出血复发风险(脑叶部位出血复发风险更高，而深部出血相对较低)、血栓风险，权衡抗栓利弊。如必要，最早可在出血稳后1周后开始阿司匹林治疗，但3～6个月后更为安全，同时严密随访出血情况。

六十六、伴有颅内动脉瘤的患者可否使用阿司匹林？
        伴有小的未破裂动脉瘤(直径< 10 mm)的缺血性脑卒中或TIA患者，抗血小板治疗可能是安全的。否则，抗栓治疗禁忌。

六十七、溃疡病史患者如何服用阿司匹林？
        有溃疡病病史的患者在开始长期抗血小板治疗之前，需检测和根除Hp，以减少再发溃疡和出血的风险。如仅仅转换为其他种类的抗血小板药物，如氯吡格雷，并不安全。高危患者需要长期联合抑酸和保护胃黏膜治疗，如PPI、H2受体拮抗剂等。

六十八、胃肠镜检查时是否需停用阿司匹林？
        国外指南建议胃肠镜操作无需停用阿司匹林。此时，需要与手术操作者协商，根据患者的血栓风险和胃肠镜检查带来的出血风险来决策是否需要停用阿司匹林。低危操作包括诊断性内镜操作(活检或不活检)、胆管或胰腺支架术、诊断性超声内镜，此时通常无需停阿司匹林。高危操作包括结肠镜息肉切除、括约肌切开术的逆行胆胰管造影、胆囊和胰腺支架术、内镜下黏膜切除和内镜下黏膜下分割、上消化道或下消化道狭窄的内镜下扩张、曲张静脉的内镜治疗、经皮胃造口术和超声下细针抽吸活检，应考虑停用阿司匹林至少5～7 d。但是对于血栓风险极高患者可继续使用阿司匹林，需在胃肠镜检查术后确保止血充分。
六十九、拔牙时是否需要停用阿司匹林？
        牙科手术如简单拔牙无需停药，尤其是血栓风险高的患者。复杂的牙科操作可能需要停药。

七十、心脏外科手术围手术期者是否需要停用阿司匹林？
        总的原则是根据患者临床情况个体化评估，不建议停用阿司匹林。

七十一、择期非心脏手术围手术期是否需要停用阿司匹林？
        是否停药需要综合考虑效益和风险个体化决策。首先评估手术出血风险，然后评估患者血栓风险。如进行小型牙科手术、皮肤科操作、白内障手术等出血风险低的手术，可继续抗栓治疗。手术相关出血风险高而心血管事件低危的患者，建议术前停用阿司匹林，通常为术前5～7 d。对于术前停用阿司匹林且术后出血已停止的患者，建议术后24 h或术后次晨可考虑恢复阿司匹林。各种手术的出血风险分级表见表1。


七十二、非心脏手术围手术期者如需停用阿司匹林，如何抗栓？
        如患者心血管事件高危且须停阿司匹林，应术前5～7 d停药，停药当天采用静脉抗血小板药物(GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂)或抗凝(普通肝素或低分子肝素治疗直至术前；GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂至少术前4 h(肾功能不全者8 h)停药，普通肝素至少术前4 h停药，低分子肝素至少手术前12 h(肾功能不全者24 h)停药；术后根据出血风险决定重启抗栓治疗时机，通常为术后24 h后。

七十三、阿司匹林与口服抗凝药物联合应用需要注意什么？
        阿司匹林与口服抗凝药物联合应用导致出血风险明显增加，应该评估联合治疗的必要性和出血风险。如需联合应用，应采取必要措施尽量避免出血，包括胃肠道损伤的高危人群联合使用抑酸或胃黏膜保护药物。阿司匹林和口服抗凝药物均应采用最低有效剂量，华法林控制INR强度在2.0～2.5。治疗期间严密监测出血，尤其是胃肠道出血，观察有无黑便，定期(3个月)复查血常规和粪常规。

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此消息发自iPhone版诊疗助手

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很有用的学习资料。谢谢分享。

s****n

很好，非常值得学习，内镜下息肉切除今天大意了，术后出血，保守治疗尚稳定。