庖丁解牛：卵圆孔未闭封堵治疗适应证详解

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来源自：心在线网站              编辑：岑聪

近年来，越来越多的研究发现，卵圆孔未闭（PFO）与脑卒中、偏头痛、外周动脉栓塞等存在着相关性，其致病作用逐渐引起了广大专家和学者的关注。研究证实，介入封堵治疗可预防卒中再发及改善偏头痛症状，是目前重要的治疗手段。临床中对PFO患者应仔细判断是否适合进行封堵治疗，准确把握PFO封堵治疗的适应证是每位临床介入医师都需要面临的问题。

　　一、PFO封堵治疗的适应证

　　1.不明原因脑卒中（CS）或短暂性脑缺血发作（TIA）合并PFO，有中-大量右向左分流（RLS）；或使用抗血小板或抗凝治疗仍有复发；或有明确深静脉血栓形成（DVT）。

　　这是目前国内外公认的PFO封堵治疗的适应证。但问题是如何诊断是否合并CS或TIA，如何判定RLS流量的大小，如何诊断DVT，这些都需要临床医师认真把握。

　　（1）CS

　　CS是指经现代化的各种检查手段仍不能明确导致脑卒中病因的卒中，约占缺血性脑卒中的35%～40%。CISS分型法中对病因不明卒中的定义为：①未发现能解释本次卒中病因；②发现2种以上病因，但难以确定哪种病因与本次卒中相关；③未发现确定病因或有可疑病因但证据不足；④常规血管影像或心脏检查都未能确定病因。

　　（2）TIA

　　TIA是公认的缺血性卒中最重要的***危险因素，以反复发作的、可逆性的短暂性失语、瘫痪或感觉障碍为特点，每次发作持续5～20分钟，症状和体征在24小时内消失，不遗留后遗症。应注意与心源性晕厥、迷走神经性晕厥相鉴别。

　　（3）DVT

　　DVT好发于下肢深静脉，主要累及髂股静脉等大口径主干静脉。静脉造影是目前诊断DVT的金标准，D-二聚体和彩色多普勒超声的敏感性也较高。

　　（4）RLS流量大小的判断

　　①可根据经胸超声心动图声学造影（cTTE）左心微泡显影的时间来判断RLS来源于心脏内或是肺动静脉畸形。一般显影时间在3～5个心动周期内，RLS多来源于PFO，超过5个心动周期多考虑来源于肺动静脉畸形。

　　②或行经颅多普勒超声声学造影（cTCD）检测。通过观察静息状态下及Valsalva动作后颅脑循环出现气泡的多少来推断RLS。

　　cTCD微泡数量分级标准为：0级：没有微栓子信号，无RLS；Ⅰ级：<10个微栓子信号，为少量RLS；Ⅱ级：≧10个微栓子信号、非帘状，为中量RLS；Ⅲ级：栓子信号呈帘状，无***的微栓子，为大量RLS。

　2.顽固性或慢性偏头痛合并PFO，有中-大量RLS。

　　已有大量研究证实顽固性或慢性偏头痛与PFO有关，介入封堵术可缓解偏头痛的发作，故对顽固性或慢性偏头痛合并PFO的患者，RLS量大者应行介入封堵术。

　　3.PFO合并静脉血栓或下肢静脉曲张/瓣膜功能不全，有中-大量RLS。

　　4.斜卧呼吸-直立型低氧血症伴PFO，有中-大量RLS。

　　5.PFO合并房间隔膨胀瘤（ASA）或间隔活动度过大、大的PFO、PFO合并静息RLS。

　　ASA是一种少见的心脏结构畸形，并非真正意义上的肿瘤。其超声心动图诊断具有“3个>15”的特点：①瘤体突出房间隔水平>15 mm；②房间隔瘤样膨出部分随心动而漂移>15 mm；③瘤体基底部直径>15 mm。

　　ASA可引起一系列并发症，以房性心律失常最为常见，以血栓形成或动脉栓塞（主要为脑栓塞、肺栓塞及冠状动脉栓塞）最为严重。ASA导致PFO通道开放频率增加和开放口更宽，并改变血流方向，使下腔静脉的血液流向PFO，促进右向左分流，从而导致脑卒中。

　　6.年龄18～60岁（合并明确CS，年龄可适当放宽）。

　　PFO介入治疗的年龄是一个至关重要的问题。虽然规定18岁以上才考虑给予介入治疗，但若有确定证据证明患者系不明原因卒中合并PFO，不满18岁也是可以考虑行介入治疗的。

　　二、PFO介入治疗的相对适应证

　　1.偏头痛合并PFO，有中量RLS。

　　2.PFO伴静脉血栓形成高危因素（长期坐位或卧床等），有中量RLS。

　　3.PFO伴颅外动脉栓塞。

　　4.合并PFO的特殊职业（如潜水员、飞行员等）。

　　5.临床难以解释的缺氧合并PFO。

　　三、PFO介入治疗的禁忌证

　　1.可以找到任何原因的脑栓塞，如心源性脑栓塞、血管炎、动脉硬化。

　　2.对抗血小板或抗凝治疗禁忌者，如3个月内有严重出血、明显的视网膜病、有颅内出血病史、明显的颅内疾病。

　　3.下腔静脉或盆腔静脉血栓形成导致完全梗阻，全身或局部感染，败血症，心腔内血栓形成。

　　4.妊娠。

　　5.合并肺动脉高压或PFO为特殊通道。

　　6.急性脑卒中2周以内。（岑聪  编辑）

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