杨杰孚：AMI合并恶性室性心律失常的急诊处理

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来源自：心在线网站                编辑：岑聪


　　急性心肌梗死（AMI）继发的恶性心律失常起病急、进展快，是心脏性猝死的高危因素，必须给予急诊处理。在中华医学会第十七次全国心血管大会暨第九届东方心脏病学会议上，北京医院杨杰孚教授针对具体的治疗措施进行了较为详细的阐述，以下是本次报告的重点总结。

　　一、恶性室性心律失常的定义

　　具备以下任何一项便可诊断为恶性室性心律失常：

　　1.心室率>230次/分的单形性持续性室速。

　　2.心室率逐渐增加的室速，有发展为室颤的可能。

　　3.室速伴血流动力学不稳定。

　　4.多形性室速，包括尖端扭转性室速。

　　5.特发性室颤/室扑。

　　二、AMI合并室性心律失常的治疗策略

　　AMI合并室性心律失常首先需要区分是再灌注心律失常还是缺血性心律失常，因两者的处理策略完全不同，前者预后多良好，大多数不需特殊处理，而后者预后不良，需给予及时处理。

　　1.处理原则

　　一旦出现恶性室性心律失常，必须迅速终止，否则容易诱发猝死，同时应做好气管插管及心肺复苏的准备。

　　首先需评价患者的血流动力学情况，若心律≧150次/分，血流动力学稳定，可给予药物治疗；若血流动力学不稳定，出现低血压，应尽快给予同步电复律。对于血流动力学稳定，QRS<0.12s的患者，可使用腺苷进行治疗；QRS≧0.12s的患者，可使用腺苷鉴别室上速和室速。

　　2.纠正诱发因素

　　患者因恶心呕吐、摄入减少、心肌缺血坏死等原因可引起电解质紊乱（以低血钾和低血镁最为常见），诱发或加重心律失常。

　　当低血钾合并严重室性心律失常时，应补充相对高浓度的钾剂（0.6%～0.9%），并从中心静脉给药，以减少对血管的损伤。不主张常规使用镁剂，尖端扭转性室速除外。

　　3.抗心律失常药物的选择

　　临床中可用的抗心律失常药物不多，因多数药物不能改善预后，故在长期治疗中的地位所有下降，而在急性心律失常的治疗中仍占有重要位置。临床时应权衡利弊，合理选用。对于危及生命的心律失常，应将有效性放在首位；而不危及生命的，药物安全性更为重要。

　　目前Ⅰa类抗心律失常药物（奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺等）和Ⅰc类（氟卡尼、恩卡尼、普罗帕酮）药物因增加死亡率，已不推荐使用；Ⅰb类药物（美西律、苯妥英钠、利多卡因等）为Ⅱ类推荐。Ⅱ类药物β受体阻滞剂（**、美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔等）临床使用较为广泛，可常规使用。Ⅲ类药物（胺碘酮、索他洛尔）疗效最佳，但有研究发现，其并不能改善远期生存率。

　　三、恶性室性快速性心律失常的急诊处理

　　1.单形性持续性室速

　　（1）血流动力学稳定

　　血流动力学稳定的单形性持续性室速首选β受体阻滞剂、可达龙、利多卡因。若药物治疗无效，考虑电复律。同时应注意纠正诱发因素及治疗原发病（如心肌缺血）。

　　无论是否同时接受溶栓治疗或直接PCI治疗，对AMI无禁忌证的患者都应立即给予β受体阻滞剂口服治疗。

　　也可选用胺碘酮负荷剂量+静脉滴注维持。静脉负荷：首剂150mg，用5%葡萄糖液稀释，10min注入。10～15min后可再次给予150mg。静脉维持：1mg/min，维持6h，随后以0.5mg/min维持18h。24h内用量一般为1200mg，最高不超过2000mg。静脉使用不宜超过3～4天。

　　（2）血流动力学不稳定

　　血流动力学不稳定的单形性室速，首选除颤。之后或同时给予胺碘酮300mg（或5mg/kg）静脉注射（用5%葡萄糖液稀释，快速推注），然后再次除颤。如仍无效可于10～15min后重复追加胺碘酮150mg（或2.5g/kg），用法同前。室颤转复后，在初始6h内以1mg/min的速度给药，随后18h以0.5mg/min给药。

　　2.多形性室速

　　（1）尖端扭转性室速

　　尖端扭转性室速的心电图改变具有3大特征：①发作时QRS波群的振幅和波峰围绕着等电位连续扭转而呈周期性改变；②常见QT间期延长>0.5s，U波显著；③常见R-on-T现象。

　　治疗时首先要停用一切可引起QT间期延长的药物；静脉补镁：1～2g硫酸镁用5%葡萄糖液稀释后快速静脉滴注，以后2g/100～250ml液体静脉滴注；静脉补钾至4.5～5.0mmol/L；心动过缓者可用临时起搏（起搏频率超过90次/分）；可适当选用阿托品、异丙肾上腺素提高心律，缩短QT间期。利多卡因可作为一线用药，但胺碘酮禁忌使用。

　　（2）不伴有QT延长的多形性室速

　　缺血者可使用β受体阻滞剂、利多卡因，其他情况可用胺碘酮或利多卡因。注意观察病情变化，当血流动力学不稳定时，及时考虑电转复。

　　3.室颤和无脉搏室速

　　首选电除颤或复律。药物治疗首选胺碘酮，利多卡因可作为二线用药。若为扭转性室速，考虑使用镁剂。非QT间期延长的室性心律失常不推荐使用硫酸镁。

　　4.心梗后室速/室颤风暴

　　是指24h内自发的室速/室颤≧3次，并需要紧急治疗的临床症候群。处理时首先要纠正诱因，如血运重建、补钾、维持酸碱平衡等，并加强病因治疗。在室速风暴发作期，必须尽快对每一次有血流动力学障碍的室颤/室速发作进行电复律。β受体阻滞剂联合胺碘酮是目前最为有效的药物治疗方案，β受体阻滞剂可用至患者所能耐受的最大剂量。

　　四、抗心律失常药物的联合使用

　　1.原则

　　首先需治疗基础疾病和纠正诱发因素，在电复律之前一般只用一种抗心律失常药，当一种抗心律失常药物无效后，应考虑电复律。只有顽固的、反复发生的恶性心律失常才考虑联合用药。

　　2.联合方案

　　（1）静脉胺碘酮联合利多卡因，前者延长QT间期，而后者缩短QT间期，联合使用时不必特别考虑减少每种药物的剂量。

　　（2）顽固性室性心律失常往往并发冠心病，患者交感神经高度兴奋，联合β受体阻滞剂效果较好。

　　（3）口服药物中，胺碘酮与β受体阻滞剂联合使用较为常见。此外，静脉胺碘酮还可与艾司洛尔或美托洛尔联合使用。

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