张光运：缺血性脑卒中调脂治疗策略

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来源自：心在线网站              编辑：许慧

　　我国是卒中大国，血脂升高是卒中的一个重要危险因素，他汀类药物是目前控制血脂最有效的药物。但调查显示，我国卒中防止中对他汀类药物的应用尚显不足。2013年我国制定的《他汀类药物防止缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识》，与2008年的共识相比，在以下4个方面进行了更新。

　　一、卒中的一级预防

　　1 共识要点

　　（1）缺血性卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）的一级预防，应在生活方式改变的基础上，针对不同危险人群所对应的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标值，个体化地分层启动他汀类药物治疗。

　　（2）具有高危特征的颅内、颅外动脉粥样硬化患者，推荐强化他汀类药物治疗以预防首发卒中风险，建议将LDL-C目标值控制在2.6 mmol/L以下，对极高危患者建议将LDL-C目标值控制在1.8 mmol/L以下。

　　2 证据支持

　　2013年最新荟萃分析表明，他汀类药物在防止脑血管疾病方面，可使总体卒中事件发生风险降低18%，卒中初发事件降低20%。对合并不同危险因素的人群，他汀类药物也可显著降低卒中初发风险。

　　SPARCL研究亚组分析显示，阿托伐他汀治疗对有或无动脉狭窄患者均可获益，但与无颈动脉狭窄的患者相比，合并颈动脉狭窄的患者他汀类药物治疗获益更大。

　　2011年美国《颅外颈动脉和椎动脉疾病管理指南》明确推荐，对所有颅外颈动脉和椎动脉狭窄的患者，均应使用他汀类药物将LDL-C降至100 mg/dl（2.6 mmol/L）以下。

　　2009年一项观察性研究结果显示，阿托伐他汀可使94%的患者无症状性颅内动脉狭窄（ICAS）逆转或稳定。但并非所有ICAS患者都需应用他汀类药物，筛选高危的无症状性患者非常重要。

　　二、卒中急性期的治疗

　　1 共识要点

　　在服用他汀类药物的过程中发生缺血性卒中/TIA的患者，卒中发生后应继续服用他汀类药物治疗；卒中发生前未服用他汀类药物的患者，卒中发生后建议早期启动他汀类药物治疗。

　　2 证据支持

　　2007年发表于Neurology的一项研究显示，他汀类药物治疗可显著改善急性缺血性卒中患者的神经功能评分，降低卒中患者早期神经功能损伤，减小患者梗死体积。

　　一项回顾性队列研究显示，无论入院前是否使用他汀类药物，入院后越早启动他汀类药物治疗预后越好。使用大剂量他汀类药物与小剂量相比，死亡率显著降低。

　　2013年美国心脏协会（AHA）/美国卒中协会（ASA）发布的《急性缺血性卒中早期管理指南》提出，他汀类药物在缺血性卒中急性期具有神经保护作用，包括内皮保护、改善脑血流和抗炎作用。

　　三、卒中二级预防和治疗目标

　　1 共识要点

　　（1）对非心源性缺血性脑卒中/TIA患者，长期使用他汀类药物可预防缺血性脑卒中/TIA的复发。

　　（2）对有动脉粥样硬化证据的缺血性脑卒中/TIA，如果LDL-C水平在2.6 mmol/L以上，建议使用他汀类药物治疗以减少卒中复发风险，将LDL-C降至2.6 mmol/L以下。为达到最佳疗效，合适的靶目标值为LDL-C下降≧50%或LDL-C水平<1.8 mmol/L。

　　2 证据支持

　　SPARCL研究的LDL-C亚组结果显示，LDL-C降低幅度超过50%，可使卒中风险降低31%，LDL-C降低至1.8 mmol/L以下，卒中再发风险显著降低28%。

　　四、他汀类药物的安全性

　　1 共识要点

　　（1）长期使用他汀类药物治疗总体上是安全的。他汀类药物用于一级预防人群中不增加出血的风险，针对卒中二级预防人群中有脑出血病史及脑出血高风险人群应权衡风险和获益合理使用

　　（2）长期服用他汀类药物期间，应结合患者的临床表现监测可能的不良反应；多种药物联合使用时，应注意药物配伍的安全性；如果监测指标持续异常并排除其他影响因素，或出现指标异常相应的临床表现，应及时减药或停药观察；老年人或合并严重脏器功能不全的患者，初始剂量不宜过大，并加强监测。

　　2 证据支持

　　荟萃分析显示，即使强化他汀类药物治疗也未增加颅内出血风险。一项回顾性队列分析显示，他汀类药物用于缺血性脑卒中患者，不增加颅内出血的风险。

　　2012年FDA将他汀类药物治疗时定期检查肝功能的规定取消，改为在开始用药前和有肝功能不良症状时检查，为他汀类药物治疗引起的肝酶升高贴上安全标签。

　　2011年FDA关于他汀类药物使用不良事件报告分析提示，他汀类药物使用需关注肌肉安全性，有必要进行肌酶监测。（许慧  编辑）