张澍：心脏性猝死1.5级预防

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来源自：心在线网站         编辑：王雪萍


       随着我国心血管疾病（CVD）发病率不断攀升，心脏性猝死（SCD）发生率的上升势头更为迅猛。然而，我国SCD的防止仍然存在很大问题。其中最重要的问题是如何找出高危者，使这些患者得到有效预防。尽管已有大量研究证实，置入埋藏式心脏复律除颤器（ICD）是预防SCD最为经典的方法，但我国ICD置入率依然非常低。

　　目前在有心脏骤停（SCA）病史或持续性室速病史的患者（二级预防）中，已经较好地确立了置入ICD的疗法。然而，对于尚无SCD或持续性室速病史的患者（一级预防），该方法在很多地区尚未得以充分应用。8月7日，在2015中国心脏大会上，阜外心血管病医院张澍教授针对SCD的预防问题，提出了SCD 1.5级预防的概念，并简要介绍了尤其牵头开展的IMPROVE SCA研究的进展情况。

　　1. ICD预防SCD之循证证据

　　张澍教授首先指出，所谓二级预防，是指通过使用ICD/CRT-D，预防有SCD病史或持续性室速病史的患者再发SCA。一级预防则是通过使用ICD/CRT-D，对尚无持续性室速病史、室颤或SCA复苏史，但有此类风险的患者加以预防。

　　张澍教授称，自从上世纪90年代以来，已有多项、多中心、大规模临床研究验证了置入ICD预防SCD的效果，临床证据达到A级，证实ICD对高危患者有益。

　　1997年发表结果的AVID研究针对的是室颤、伴晕厥的室速，且射血分数（EF）≤40%的患者，以胺碘酮作为对照，经过18个月中位随访，对照组1年死亡率达到18%，而ICD治疗可使猝死风险降低31%，预后改善明显。

　　1999年的MUSTT研究入选的是EF<40%的冠心病患者，非持续性室速。以抗心律失常药物作为对照，中位随访39个月。结果显示，对照组1年死亡率为20%，ICD组猝死风险则显著降低58%，ICD对这些患者非常有效。

　　2000年的CIDS研究结果表明，对于复苏后的室颤或室速患者，伴晕厥的室速患者，比较胺碘酮和ICD治疗效果，胺碘酮组1年死亡率为11%，ICD治疗可使猝死风险降低20%。

　　2000年CASH研究的受试人群是曾因室颤或室速导致SCA者，对照组使用的药物是胺碘酮、美托洛尔，中位随访57个月，对照组1年死亡率达到15%，ICD组猝死风险则明显降低23%。

　　另一项重要研究是MADIT II研究，发表于2002年，以既往心肌梗死（MI）、EF≤30%、心功能II~III级的患者为受试者，比较抗心衰药物与ICD加抗心衰药物的治疗效果。经过20个月中位随访，得出的结果让人震惊。对照组1年死亡率达到11%，而ICD组猝死风险明显降低30%。对MADIT II研究进行更长时间随访，8年后ICD组的猝死风险降低34%。

　　2004年，DEFINITE研究的入选标准为非缺血性心肌病、EF≤35%、室早或非持续性室速、心功能I~III级患者，以常规心衰药物治疗作为对照，比较在常规心衰治疗基础上置入ICD的作用。中位随访29个月的结果显示，对照组1年死亡率为7%，ICD组猝死风险降低幅度达35%，证实了ICD的有用性。

　　SCD-HeFT研究在2005年公布了结果。对于EF≤35%、心功能II~III级的心衰患者，经过46个月随访，心衰药物治疗组的1年死亡率为5%，而ICD组猝死风险明显降低23%。SCD-HeFT研究随访12年的结果则显示，ICD组有13%的猝死风险降低，也证实了ICD对这些患者的长期有效性，效果显著。这是一项非常重要的研究。

　　张澍教授对以上临床试验的结果总结道，基于现有的ICD循证证据，可以得出这样的结论，对于二级预防患者，其1年死亡率为11%~20%，置入ICD后猝死风险降低幅度在20%~58%；一级预防患者的1年死亡率在5%~10%之间，采用ICD治疗后，可使猝死风险降低23%~35%。

　　2. ICD预防SCD之指南推荐

　　这些临床研究、荟萃分析为指南制订奠定了基础。二级预防置入ICD毫无疑问。2008年指南提出了ICD二级预防的I类适应证，即因室速、室颤引起的SCA（IA）；自发性持续性室速合并器质性心脏病（IB）；无论血流动力学是否稳定，不明原因晕厥，合并电生理检查诱发出持续性室速（IB）。

　　指南同时提出了4个ICD一级预防的适应证，主要包括冠心病、EF≤35%、心梗后40天、心功能II~III级；冠心病、EF≤30%、心梗后40天、心功能I级；扩张型心肌病、心功能II~III级、EF≤30%；非持续性室速、有冠脉疾病或心梗病史，EF≤40%、合并电生理检查诱发出持续性室速或室颤。

　　3. ICD预防SCD之严峻现实

　　虽然证据充分，但全球范围内ICD应用仍然不足，ICD使用过程中存在诸多障碍。按照指南，一级预防应该置入ICD者，实际上只有5~8%的患者接受了ICD治疗，绝大多数患者没有置入。

　　我国的问题更为严重。我国每年有54万猝死患者，事实是，2014年我国置入ICD者只有2333例，加上置入CRT-D者，也就3000多例，远远少于应该置入ICD者。这其中的原因，首先是经费问题，医保无覆盖，或报销很少。第二，很多医生没有掌握该技术。目前全国只有300多家医院有能力置入ICD，县级医院基本不具备置入ICD的能力，大量患者在当地得不到有效治疗。

　　我国从2009年开始推进加强一级预防使用ICD。ICD一级预防逐渐增多，从2009年的37%提高到2014年的47%，近半数置入ICD者是一级预防患者。

　　确实，比较ICD一级预防和二级预防可以发现，一级预防的效力不如二级预防。二级预防患者在置入ICD后，放电使用ICD的机会较高。但同时也应该看到，对于ICD一级预防患者，如果确实放电治疗，则放电治疗的效率、性价比也相对较高。

　　因此，我国学者提出一个概念，即在ICD一级预防人群中找出更加合适的患者，这些患者置入ICD更加合算，ICD置入后效益更好，即所谓1.5级预防的概念。

　　4. SCD 1.5级预防之理论基础

　　张澍教授认为，ICD一级预防患者同时具有以下危险因素：非持续性室速、频发室早、EF较低、晕厥或先兆晕厥，这些患者发生SCD的风险与二级预防者一样高，应该优先置入ICD。

　　对于非持续性室速患者，不管是缺血性，还是非缺血性，其猝死风险均很高。目前已有两项研究证实了这一点。荟萃分析也显示，在左室收缩功能不全的患者中，非持续性室速在SCD的危险分层中始终起着重要作用。

　　GISSI-2研究证实，频发室早，室早超过10个/小时的心梗后患者是死亡的高危人群，与室早少于10个/小时或无室早的患者相比，其猝死风险升高2倍以上。入选非缺血性心肌病患者的DEFINITE研究中，超过10个/小时的室早或非持续性室速是入选标准之一。

　　至于EF较低，Maastricht循环骤停注册研究显示，SCD发生率与LVEF较低密切相关。EF较低患者，ICD使用机会大大提高，置入ICD的性价比也可能大幅提高。当LVEF<25%时，一级预防的ICD患者，预防心律失常死亡的需治疗例数最低（NNT=7）。

　　另外，在SCD-HeFT研究入选人群中，晕厥很常见。患者置入ICD后有过晕厥，则ICD放电的机会大大提高。

　　张澍教授指出，在有这4种因素的情况下，既往的研究证实置入ICD很有意义。一组数据表明，ICD一级预防与二级预防相比，置入ICD后使用的机会确实有差别，但1.5级预防与二级预防的曲线很靠近，即ICD放电的机会大大提高。

　　5. IMPROVE SCA研究之开展情况

　　我国早在2008年就开始尝试1.5级预防，首先应用ICD，2009年开始应用CRT-D。我国逐年有更多SCD高危患者从1.5级预防中获益，我国的成功经验是否能在全球其他地区推广？为了证明这一点，张澍教授牵头开展了全球性的改善心脏骤停（IMPROVE SCA）研究。

　　IMPROVE SCA是一项前瞻性、非随机、非盲、全球性、干预性、多中心、上市后研究，在全球共约15个国家或地区开展，100个研究中心参加，约4800例入组，2300例置入ICD，最高可能达到8000例的样本量。2014年3月，研究的首例患者入组，入组约耗时2年，预计2018年完成随访。

　　IMPROVE SCA研究的主要目标是，证实置入ICD或CRT-D后，在符合1.5级预防标准的受试者与二级预防患者中，恰当治疗室速或室颤的比率相近。研究的次要目标是，比较置入装置（ICD或CRT-D）与未置入装置的1.5级预防患者的死亡率。

　　IMPROVE SCA研究的入组标准是，根据ACC/AHA/HRS或ESC指南，患者符合置入ICD的I类适应证。该研究主要在发展中国家开展，如中国、亚太、南亚和拉丁美洲，比较1.5级预防与二级预防中ICD使用情况。

　　张澍教授指出，研究一旦得出结果，证实了最初的设想，则可能改变指南，改变发展中国家使用ICD的临床实践，将1.5级预防患者纳入到更加需要使用ICD的人群，将有限的经费更多地用于1.5级以上预防的患者。

　　最后，张澍教授总结道，ICD的适应证主要针对SCD的高危人群；虽然ICD的临床证据充足，但全球范围内ICD的应用仍然不足；1.5级预防可能会明确一级预防人群中的高危猝死患者，可能更加适合中国等发展中国家。

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