特发性门脉高压的诊断和临床处理

踏**痕

作者：中日友好医院 感染疾病科 韩麦, 徐伟民, 马安林

特发性门脉高压（IPH）是门脉高压的一种少见情况，表现为无肝脏组织学病变和门脉梗阻的门脉高压。本文介绍与IPH有关的知识要点及研究进展，希望加深临床工作者对该病的认识。

1 IPH的临床表现和预后

IPH的首发表现是门脉高压的症状和体征，特别是脾大（伴或不伴脾功能亢进）和食管静脉曲张，占40%～80%。多数患者在确诊IPH前至少有1次食管静脉曲张破裂出血，出现上述表现时一般肝功能正常。

IPH患者的肝功能可在较长时间内维持正常或仅有轻度异常，约20%～33%的患者最终进展至肝功能失代偿，并可出现肝性脑病、门脉高压性胃病及肝肺综合征等。IPH出现腹水的患者占10%～34%，常为较轻及一过性；黄疸、肝肺综合征和肝性脑病较少见，约占2%；门脉血栓形成相对高发，最高可达75%。

2 辅助检查

IPH的实验室检查异常可包括由出血和脾功能亢进引起的贫血、血小板减少或白细胞减少。约80%的IPH患者出现凝血功能异常，包括凝血酶原时间延长、纤维蛋白原含量降低和血小板聚集减少。

血流动力学方面，IPH患者脾内压和曲张静脉内压明显升高，肝静脉楔压和肝内压升高不明显，提示梗阻位于窦前水平，IPH患者的HVPG正常或仅有轻度升高（平均压力为7 mmHg）。

超声可作为筛查IPH的一线方法之一。IPH的超声表现包括：肝脏一般形态、回声正常，脾脏增大，可见铁质沉着小体，脾-门脉轴扩张，血流通畅，门静脉管壁增厚（＞ 3 mm），伴有肝内二级或三级门脉分支突然变窄或截断，门脉血流增加。肝内门脉系统异常（非可见性的、闭塞性血栓），增强CT可见局灶结节性增生，灌注缺损。

IPH内镜表现已食管静脉曲张最为多见， 占80%～90%。与肝硬化造成的静脉曲张相比，IPH患者食管大静脉曲张更常见，胃底静脉曲张多见，门脉高压性胃病少见，门脉高压的侧支形成中**直肠静脉曲张多见。

3 IPH的诊断

IPH属于排除性诊断，尚无金标准。诊断依据主要包括：①门脉高压表现（食管静脉曲张、脾大、腹水、肝静脉压力梯度增加）；②多普勒超声提示门脉、肝静脉血流通畅；③肝活组织检查无肝硬化；④除外其他引起门脉高压的疾病。

亚太肝脏研究协会（APASL）的IPH诊断标准为：①中至重度的脾大；②门脉高压表现，静脉曲张和（或）侧支形成；③多普勒超声提示脾-门脉轴及肝静脉血流通畅；④肝功正常或接近正常；⑤HVPG正常或接近正常；⑥肝活组织检查无肝硬化或肝实质受损证据。其他特征：①无慢性肝病表现；②静脉曲张出血后可有一过性腹水，无肝功能失代偿表现；③除外HBV、HCV感染；④无已知病因的肝脏疾病；⑤超声或其他影像学提示门脉扩张或增粗，外周门脉截断征，门脉周围高回声区。

Schouten等提出的诊断标准为：①门脉高压的临床表现[以下之一：脾大、脾功能亢进、食管静脉曲张、腹水（除外恶性）、HVPG增加、门脉侧支形成]；②肝活组织检查除外肝硬化；③除外引起硬化或非硬化性门脉高压的慢性肝病（HBV、HCV慢性感染，非酒精性脂肪性肝炎，酒精性脂肪性肝炎，自身免疫性肝炎，血色病，Wilson病，原发性胆汁性肝硬化）；④除外其他引起非硬化性门脉高压的常见原因如遗传性肝纤维化、结节病、血吸虫病；⑤门脉、肝静脉血流通畅（通过多普勒超声或CT检查明确）。

由于IPH一般早期肝功能正常，因此肝功能检查对筛查IPH无效。IPH的某些病理改变（如窦周纤维化）在光学显微镜下无异常，需要在电子显微镜下观察。肝门静脉造影对诊断IPH价值较大，可发现门脉小静脉的“截断”现象。IPH的肝静脉压力梯度显著低于肝硬化。

采用无创方法鉴别IPH、肝硬化及慢性肝炎是诊断的难点。组织硬度的测定价值较大，研究发现，IPH组肝组织硬度低于肝硬化组，与慢性肝炎组大致相当，高于非肝硬化性门脉血栓形成；IPH组脾脏组织硬度高于肝硬化、慢性肝炎组。IPH组脾脏/肝脏硬度比值较高，肝硬化、慢性肝炎组较低。将脾脏/肝脏硬度比值以1.71为界，区分IPH和对照组（肝硬化+慢性肝炎），准确率可达83.9%。测量组织硬度的无创方法包括：瞬时弹力成像和声辐射力脉冲（ARFI）技术等。

4 IPH的治疗

IPH的发病机制及血流动力学改变与肝硬化有所不同，因此治疗上与肝硬化既有相同之处，又有不同之处。

4.1 静脉曲张出血的预防和治疗

药物治疗使用的主要是血管活性药物，如生长抑素、奥曲肽、特利加压素等，应尽早应用。内镜下硬化治疗和套扎术对于治疗急性出血的有效率为80%～95%，与血管活性药物联用对于减少再出血更加有效。套扎术与硬化治疗的效果大致相当，但前者并发症和再出血率较低，静脉曲张的复发率较高。仅有5%的IPH合并食管静脉曲张出血患者内镜和药物治疗均无效，需要急诊手术止血。

4.2 手术治疗

IPH的发病和脾脏血流增加及高灌注有一定关系，脾脏切除对于改善部分患者的门脉高压有效，特别是对因脾大出现腹部不适症状的患者，脾切除术是应考虑的干预方法之一。对于降低门脉压，多数文献支持分流术（特别是经颈静脉门体分流术或远端脾肾分流），认为IPH患者术后出现门体分流性脑病并发症十分罕见，远期预后优于断流术。

4.3 抗凝治疗

鉴于IPH的发病机制可能与凝血异常有关，并且门脉血栓形成的IPH患者预后不良，因此部分患者需要进行抗凝治疗。由于抗凝与防止出血存在一定矛盾，因此应谨慎选择适应证。目前认为，对伴有门脉血栓形成和易栓因素的IPH患者应考虑抗凝。

4.4 肝移植

多数IPH患者的肝功能损伤相对较轻，消化道出血等并发症可经药物或内镜治疗有效控制，因此不需要进行肝移植。肝移植只用于治疗常规处理无效的门脉高压、肝肺综合征、肝性脑病、进行性肝功能衰竭患者。在考虑行肝移植术前应先行分流术。小规模的队列研究显示，接受肝移植的IPH患者远期预后较好，IPH无复发倾向。

综上，特发性门脉高压是门脉高压的罕见情况，以门脉高压的相关表现为主，同时肝功能正常，不伴肝静脉或门静脉梗阻。肝静脉压力梯度、脾脏/肝脏硬度比值及肝活组织检查对鉴别特发性门脉高压与肝硬化门脉高压价值较大。IPH总体预后良好，门脉血栓形成可能提示预后不良。临床处理以防止静脉曲张出血为主，其原则大致与防止肝硬化门脉高压的静脉曲张出血相同。部分IPH患者需考虑手术分流及抗凝治疗。

摘自：《中国肝脏病杂志（电子版）》2016年 第8卷 第2期