李成祥：他汀类药物使用注意事项

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来源自：心在线网站           编辑：许慧

　　他汀类药物在防止心血管疾病（CVD）方面有着重要作用，使用该类药物时需注意其安全性、把握用药时机，并应进行血脂监测。

　　一、他汀类药物的安全性

　　他汀类药物使用中，需重点关注肝脏、肌肉、肾脏的安全性，发生新发糖尿病的风险，及种族差异问题。总体上，大多数患者应用他汀类药物的获益超过其潜在风险，并且绝对获益与患者的基础风险相关。

　　1. 肝脏安全

　　临床上，他汀类药物引起转氨酶和胆红素升高的发生率较低。孤立的转氨酶升高不等于肝脏损害，单纯的胆红素升高需结合肝功能进行判断。除活动性肝病、不明原因的谷草转氨酶（AST）、谷丙转氨酶（ALT）水平持续升高患者禁用他汀类药物外，一般患者使用该类药物的肝脏安全性可控。合并用药时，需调整药物剂量，加强转氨酶监测。

　　应用他汀类药物出现转氨酶升高时，应根据实际情况按步骤进行处理。第一，评估是否确实发生肝脏损伤；第二，判断转氨酶升高是否确实与他汀类药物有关；第三，如果考虑转氨酶升高和应用他汀类药物相关，可分三种情况进行处理：①若ALT、AST小于3倍的正常上限（ULN），可以继续使用；②若ALT、AST在3～5倍ULN之间，减量、停药或换另一种他汀；③若ALT、AST持续大于5倍ULN，立即停药。

　　2. 肌肉安全

　　他汀类药物治疗中，肌肉疼痛和无力较常见，发生严重肌肉损伤的概率极低，仅辛伐他汀发生肌肉损伤的比例较高。在启用他汀类药物时，需检测肌酶（CK），且治疗期间定期进行监测复查。治疗中无症状的轻度CK升高较常见，与辅酶Q10联用可减少肌痛。

　　3. 肾脏安全

　　他汀类药物基本不会引起肾功能损伤，可能会有一过性蛋白尿。在伴有慢性肾病患者中使用注意调整用法用量。

　　4. 新发糖尿病

　　研究显示，他汀类药物治疗可使新发糖尿病发生的风险增加9%，但实际应用中少见此类事件。在新发糖尿病风险方面，不同他汀无差别，不受既往心血管病史的影响。因此，推荐无糖尿病患者起始使用他汀类药物时，应进行糖尿病和CVD的风险评估，治疗中结合维持体重、饮食调整、积极锻炼等措施以降低糖尿病和CVD的风险。

　　5. 种族差异

　　除瑞舒伐他汀外，大部分他汀类药物的治疗剂量在亚裔和非亚裔人群中具有一致的安全性。欧洲药品管理局（EMA）规定，瑞舒伐他汀应用于亚裔人群时需要调整剂量，且40 mg剂量禁用于亚裔人群。

　　二、他汀类药物的应用时机

　　血脂异常的危险等级分为低危、中危、高危和极高危，不同的危险等级决定了低密度脂蛋白（LDL-C）的治疗起始值及目标值。多项指南推荐,急性冠状动脉综合征（ACS）及经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者，应尽早强化他汀类药物的治疗。

　　2013年美国心脏学会（AHA）/美国心脏病学会(ACC)指南推荐，以下4类人群需给予高强度他汀类药物治疗:①已存在动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD）的患者；②LDL-C≧190 mg/dL的患者；③糖尿病，年龄40～70岁，LDL-C在70～189  mg/dL之间的患者；④无ASCVD或糖尿病，年龄40～70岁，LDL-C在70～189 mg/dL之间，10年ASCVD风险≧7.5%的患者。

　　三、他汀类药物治疗中的血脂监测

　　1. 血脂监测的目的

　　监测LDL-C的目的是为了观察患者对药物的依从性及对他汀类药物生物反应的变异性。一般情况下，与未经治疗的基线水平相比，使用高强度他汀可使LDL-C平均降低50%以上，中等强度他汀可使LDL-C平均降低30%～50%。

　　2. 血脂监测频率

　　使用他汀类药物治疗前进行初次血脂检测，使用后4～12周进行第二次检测，此后每3～12个月评估一次。（许慧 编辑）