面部注射填充剂致视力丧失的研究进展

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软组织填充剂具有操作简便和效果显著的特点，广泛使用于面部塑形和年轻化治疗。然而，面部注射填充会导致视力丧失，目前文献已报道几十余例。多见于自体脂肪注射和透明质酸等面部填充剂注射的病例。这是一种极少见但极严重的医源性并发症。有些视力丧失是一过性的，有些却是永久的。

一、解剖基础

面部尤其是眶周具有丰富的血管结构，眼球和眼眶组织主要由眼动脉供血。眼动脉的主要分支有：⑴眼球组，包括视网膜中央动脉、睫状动脉；⑵眼眶组，包括滑车上动脉、眶上动脉、鼻背动脉、筛动脉、泪腺动脉和肌动脉。

视网膜中央动脉（central retinal artery）直径约0.16 mm，是眼动脉第1根分支，在视神经孔附近由眼动脉发出，在视神经下方前行，在眼球后10～15 mm处，几乎成直角（70°～80°）进入视神经内。在视神经内走行期间，分出1～8个数目不等的分支，呈放射状向前或向后，在神经纤维隔中穿行，其长度3～4 mm。视网膜中央动脉系统属于终末动脉，这种解剖特性决定了视网膜中央动脉及其分支发生栓塞会产生典型的缺血性病变。

眼动脉系统和颈外动脉的分支系统相互交通，这种交通为面部注射的填充物逆流入眼动脉系统提供了可能。

二、发病机制

在面部注射填充剂致视力丧失的发病机制中，逆流栓塞理论被广泛接受。首先，在注射填充物时，如果注射压力大于眼动脉的压力，可迫使填充物从周围交通小动脉逆流入眼动脉系统。然后，当注射器压力解除后，动脉压力可推动填充物进入眼动脉及其分支血管。如果注射时压力足够大，注射物质甚至可能会逆流入颈动脉和脑动脉，从而导致脑栓塞和休克。因此，面部注射产生眼动脉系统栓塞需要满足：刺破的血管、足够高的注射压力和足够多的填充剂。

填充剂在血管内的栓塞过程也符合流体力学的原理。以眼眶周围为例，假如眼眶的轴心距离（约等于血管的长度）为4.5 cm，小动脉管腔直径为0.05 cm，流速为4 ml/min，则从眼睑到眶尖的平均血流阻力约为3.059 kPa（23 mmHg），所以眶周注射时需要有高于此处血流阻力（3.059 kPa）的推注力，才能将填充剂逆流注入动脉内。注射点距离眼动脉越远，越不容易将注射物注入眼动脉。栓塞情况还与填充剂的颗粒大小有关，颗粒较大的填充物可能会堵塞较大的血管如眼动脉，而颗粒较小的填充物质顺流而下可能会堵塞视网膜中央动脉及其分支血管。眼动脉直径大约2 mm，视网膜中央动脉直径大约160 μm，瑞兰2号的凝胶颗粒直径250～400 μm。所以，小颗粒的透明质酸制剂会栓塞视网膜中央动脉及其分支，却不易栓塞眼动脉，影响的区域也较小。而自体脂肪颗粒注射时由于脂肪颗粒大小不一，可能栓塞各类血管。若栓塞眼动脉，影响的区域较大，预后也较差。

三、临床特点和诊断

1．不同填充剂栓塞的临床表现：

注射填充剂致视力丧失几乎都是注射后即刻出现，注射的位置也覆盖整个面部。但由于填充剂颗粒大小的不同，所造成的临床症状与持续时间也不同。

在32个案例的分析中，15例由自体脂肪填充引起，17例由注射其他物质引起。

15例自体脂肪注射导致视力丧失病例中，视力不良反应均出现在注射后即刻。并且无论治疗和不治疗的患者都没有任何视力好转。

17例由注射其他物质导致视力丧失的患者，注射的物质包括皮质醇、石蜡、液体硅胶、牛胶原、有机玻璃、透明质酸和羟基磷灰石。3例是一过性的，其余14例是持久的失明。其中鼻子和头皮是最多发注射的部位，分别是7例和3例。另外一些分别在前额（2例）、眉间（2例）、颊部（2例）和太阳穴（1例）区域。

2．不同血管栓塞的临床表现：

注射填充剂致动脉栓塞会伴有疼痛性失明、脉络膜萎缩、脑梗死等症状，视力恢复差。其中，眼动脉栓塞常伴有脉络膜缺血和脑血管栓塞，而视网膜中央动脉或其分支栓塞不伴有这些症状。在12例小样本回顾性调查中，发生眼动脉栓塞、视网膜中央动脉栓塞和视网膜动脉分支栓塞分别为7例、2例和3例。所有眼动脉栓塞患者均有即刻眼部剧痛。眼部症状还有眼肌麻痹、水平斜视、上睑下垂、虹膜萎缩、角膜水肿以及皮肤坏死等。视网膜中央动脉栓塞的临床表现是不伴有疼痛的视力下降，没有相关的局部症状。视网膜动脉分支栓塞也可表现为无痛性视力下降。

3．诊断：

如果患者在注射后出现伴有眼部疼痛的突然失明，建议进行眼部检查。如裸眼视力下降、眼底黄斑区水肿、视网膜中央动脉及其分支纤细、视网膜水肿呈苍白色、眼球压力增大，则提示眼动脉栓塞。有些视力丧失并不是注射后即刻发生，有可能在注射后1周甚至3周出现。注射后视网膜中央动脉栓塞致视力丧失也可能不伴有眼部疼痛。如果眼底血管荧光造影显示视网膜动脉灌注减弱或消失，则更有助于诊断。

四、治疗和预防

1．治疗：

治疗的目的是快速恢复视网膜中央动脉的灌注和缓解视神经源性头痛。如果栓塞超过90 min，视网膜缺血所造成的组织损伤是不可逆的，视网膜将开始坏死。因此，减少视网膜缺血时间可增加视力恢复的可能。

按照欧洲眼内溶解评估协作组织（EAGLE）建议，对视网膜中央动脉栓塞的标准治疗共分6步：（1）0.5%噻吗洛尔滴眼液滴眼1次（局部降低眼内压）；（2）静脉滴注500 mg乙酰唑胺（系统降低眼内压）；（3）抽出500 ml血液，4 ℃冰箱保存，待患者病情稳定后回输。同时静脉滴注10%羟乙基淀粉500 ml，在15～30 min内注入（等容血液稀释）；（4）每次逐渐加大力度按压眼球10～15 s，然后突然释放，如此反复3～5 min（眼球**）；（5）肝素和阿司匹林抗凝。

但临床治疗发现，各种治疗手段的效果并不理想。Lazzeri等调查了15例由自体脂肪颗粒注射导致视力丧失的患者，各种治疗包括眼睛**、高压氧、口服或注射皮质醇激素、抗血小板药、纤维蛋白溶解药等，都无效。在17例由注射其他物质导致视力丧失的患者中，也采用了系统皮质醇激素、利尿剂、扩血管药、抗血小板药、阿司匹林、局部**、手术。3例治疗结果不详，11例治疗没有效果，仅有3例视力恢复，1例在注射皮质类固醇5 min后恢复，1例在滴注醋唑磺胺（利尿剂）500 mg后完全恢复，1例在口服和局部使用皮质类固醇后恢复。

2．预防：

和栓塞后的治疗相比，预防才是更明智的选择。可以采用一些合理的预防措施来减少风险：（1）使用细针头比粗针头安全，而使用有弹性而无创的钝针头最安全，不易刺破血管，则可以最大限度地避免填充物注入血管。（2）小容量的注射器能更好地控制注射剂量，不至于注射量过大。但需注意小容量的注射器压强较大，应控制推注力量。（3）注射前回抽。尽管有些医师认为回抽是无效的，特别是在自体脂肪注射中，由于其高黏性及悬液中混有的血液干扰。但是如果回抽出血液，就需要更换注射位置。边退针边注射，针尖应该慢慢移动，并在一条线上的多点注射，而不是集中于一点。尽量使用最小的推注力量注射。这样即使刺破小血管，只要推注压力低于动脉内的血流阻力，也不易出现填充剂逆流入动脉的情况。（4）少量多次注射优于1次大量注射，如果使用不同类型的填充剂，建议分次注射，避免1次注射太多填充剂进入血管内。（5）由于扩张的血管更容易出现危险，可在注射前使用肾上腺素缩小血管，以减少注入血管的机会。尽量避免在注射部位血管扩张时（如手术后、激光治疗后）注射充填剂。（6）具有良好的解剖知识，操作时应该掌握针头所在的平面和部位，在注射时尽量避免知名血管出没的部位。

总之，面部注射填充导致视力丧失是毁灭性的并发症，目前还没有特效的治疗手段，应该采用各种预防措施以最大限度的降低其发生率。

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谢谢提醒，预防更加重要 。学习了。