综述：癫痫持续状态诊治最新进展

踏**牛

癫痫持续状态最新诊治进展的相关综述，更新了定义和分类方式，方便减少科研中方法学的异质性，另外对癫痫病理生理学的进一步认识也推动了一些新药的研发进展。一些实验结果表明联合用药比单一用药治疗难治性癫痫持续状态更高效，但是目前尚缺乏临床试验；一些新的给药途径也证实了与原来的经直肠或经静脉给药同样有效。
基础：定义、分类和病理生理学研究进展
2015 年，国际抗癫痫联合会的一次委员会把癫痫持续状态定义为：一种无法终止的癫痫发作状态，或一种异常的、持续的癫痫发作状态。同时，该委员会基于症状学、诱因、脑电图和年龄对癫痫持续状态作了新的诊断分类。
癫痫的病理生理学研究仍未取得较大进展，目前的研究成果包括：乙酰胆碱异常释放、脑血管的炎症和功能异常等。
由于耐药性的日益增加，抗癫痫药物的效果也逐渐减弱，耐药性的产生可能与失去 GABA 介导的抑制作用、离子通道的改变、DNA 甲基化，以及基因表达改变相关。
临床：病因研究进展
多数研究进展集中在线粒体疾病、遗传和炎症导致先天代谢异常引发的癫痫持续状态上。Rahman 发表了一篇综述，阐述了能量缺失、氧化应激、钙平衡失调、免疫缺陷和维生素缺乏等代谢相关因素，提出了线粒体病导致癫痫持续状态的学说。
Bhatnagar 教授和 Shorvon 教授等人对 122 个基因突变做了相关研究，并没有发现「单纯的癫痫持续状态基因」。其他的病因相关研究，如先天性的代谢异常和自身免疫性边缘叶脑炎也在过去十年内取得许多成果。除了病因研究，其他重要的临床工作主要集中在如何为癫痫持续状态分期上，特别是对于需要特殊治疗的晚期超难治性癫痫持续状态的确定。
脑电图：诊断非痉挛性癫痫持续状态的必要手段
痉挛性癫痫持续状态，临床症状明显且脑电图易被人工干扰，而非痉挛性癫痫持续状态（NCSE）病人处于昏迷状态，通常只有脑电图能给予确切诊断。
在奥地利萨尔斯堡举行的第四届伦敦因斯布鲁克关于急性癫痫的研讨会上，通过了 NCSE 的诊断标准，具体如下表 。
表 1 萨尔斯堡非痉挛性癫痫持续状态 EEG 诊断标准

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在最新三个队列研究中，应用萨尔斯堡非痉挛性癫痫持续状态 EEG 诊断标准对临床可疑的 NCSE 进行诊断，其准确率达到 96.3%，敏感性为 97.2%，特异性为 95.9%，假阳性率为 0%（以往的标准假阳性率为 28%）。

需要注意的是：广泛性周期性放电在代谢性脑病和脑缺氧时也可产生，其临床意义目前不确定。在心脏骤停后的昏迷阶段也可产生 NCSE.

1. 给药途径
癫痫持续状态给药最重要的原则是「及时」，传统的静脉给药由于需要寻找静脉入路，因此稍微延迟了给药时间，造成了治疗的延迟。经直肠给药避免了首过效应，可直接吸收，效率较高，但由于需要摆正**等也需要时间，也造成一定延误。鼻内给药，口腔含化给药和肌注给药也是相对高效的途径。

2. 药物对比

**类：**二酚，相对于传统的四氢**酚，有着更少的精神副作用。其药理作用可能与改变体内内源性**素系统的作用有关。

神经甾体类：作为一种 GABA--A 受体的正向别构调节剂，增强了相位突触和紧张性外突触抑制，可用于苯二氮难治性癫痫持续状态。

异丙酚类：作为一种水溶性快作用的麻醉类药物，容易诱发丙泊酚输注综合征。一项 RCT 研究证实其与硫喷妥钠在治疗 NCSE 上并无明显差异。

拉科酰胺：通过促进电压门控钠通道的失活而起作用，多个回顾性研究证实有明显效果。

戊诺酰胺：一种广谱抗癫痫药物，对痉挛性癫痫有更高的效能。

S预后评价

目前评价预后的量表有：癫痫持续状态严重程度评分量表（STESS），基于流行病学的死亡率评分量表（EMSE）。PD：对于毛果芸香碱和有机磷诱发的癫痫有更快速和高效的效果，并且对胚胎无毒性和致畸作用。

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