皮疹、头痛、头晕、呕吐（答案公布！）

a****生

患儿，女，4岁
主诉：双下肢疱疹10余天，伴头痛、呕吐4h，发热1h。
现病史：患儿于10余天前出现下肢皮肤散在皮疹，为疱疹，绿豆大小，伴瘙痒，内含液体，抓破后可流出淡黄色液体，不伴发热，无咳嗽症状，无关节痛及腹痛等症状，局部外用药膏（具体不详）及破损处外敷呋喃西林粉后，疱疹及瘙痒症状逐渐好转，下肢部位皮肤皮疹萎缩或结痂。入院前1天晚曾服用冷饮食品，服后未有其它不适感。于今日4小时前无明显诱因出现腹痛、呕吐，偶有轻咳，无寒战，无抽搐，无嗜睡、惊厥，伴头痛，头晕，立位时重，呕吐时呕吐物为胃内容物及黄水样物，共10余次，时有腹痛，以脐周为著，无腹泻，1小时前出现发热，最初体温在37.5℃左右，在外肌注药物治疗（具体不详），呕吐及发热无缓解，体温不降反而上升，今为进一步治疗来我院就诊，门诊以 "呕吐原因"收入院。患儿自发病以来，精神不振，食欲差，大小便正常。
既往史：既往身体健康，无肝炎、结核等传染病史及传染病接触史，无外伤、手术史，无输血史，无药物、食物过敏史，按计划接种卡介苗、乙肝疫苗，脊髓灰质炎疫苗，百白破疫苗等。
个人史：患儿系第1胎第1产，足月剖宫产产，出生情况良好，无窒息抢救史，生后母乳喂养，按时添加辅食，生长发育顺序正常，营养、发育、智力同健康同龄儿。患儿居住条件及经济条件一般。
家族史：父母均健康，非近亲婚配，否认家族中遗传病史及传染病史，其母孕期体健，无妊娠合并症。
入院体检：T37.9℃   P100次／分   R 30次／分   Wt16.0Kg   女性患儿， 发育正常、营养好，神志清，精神不振，自主**，查体不合作。全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，双下肢皮肤可见散在性陈旧性疱疹，非对称性分布，部分已结痂，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀，有光泽，眼睑无下垂，眼窝无凹陷，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无分泌物。鼻腔通气畅，鼻翼无扇动。口唇红润，口腔黏膜光滑，无疱疹、溃疡，咽部充血，无疱疹、溃疡。颈软，无抵抗感，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，无吸气三凹征，两侧语颤正常，无胸膜摩擦感，叩诊清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心律100次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆，两侧对称，未见胃肠蠕动波，脐周部压痛，无反跳痛，肝脾未触及，未触及包块，叩诊鼓音，肠鸣音正常。**及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，四肢活动自如，各关节无红肿。肱二头肌反射正常，腱反射、踝反射正常，双侧布氏征、克氏征均阴性，左侧巴彬斯基征可疑，右侧正常。
辅助检查：血常规+CRP：   WBC：15.21×10^9／L，L：19.1%，N：75.4%，PLT：345×10^9／L，Hb：134g/L；CRP:<0.50mg/l。肺炎支原体抗体阴性。  脑电图    异常儿童脑电图。
初步诊断：呕吐原因：颅内感染？
住院经过：入院后给予输液、抗病毒及抗生素抗感染，甘露醇降颅压以及对症支持治疗，患儿症状无好转，体温最高达38.4°C,自述头痛，恶心、呕吐，吐物为胃内容物，伴腹痛，以脐周部为著，无肌卫和紧张，无反跳痛，入院后查腹部彩超未见明显异常；尿常规无异常，MP-AB、肠道病毒71型IgM抗体：阴性。鉴于治疗效果不满意，拟行科内会诊，研究制定下一步诊治方案。讨论：
1.本例患儿早期的皮疹与此次就诊的病因之间有无联系？患儿腹痛的可能原因有哪些？
2.本例可能的诊断是什么？需与哪些疾病鉴别？
3.还需做哪些辅助检查？
4.下一步如何治疗？

天**星

阑尾炎吧
病例特点
1 男 4岁
2先腹痛后发烧，腹痛呕吐发病 伴头晕头痛 。
3脑膜**征- 左侧巴彬斯基征可疑
4 血常规白细胞高 ，crp 正常 异常儿童脑电图，肠道病毒71型IgM抗体：阴性
初步诊断
腹痛伴发烧待查  急性阑尾炎？
依据
1 先腹痛后发烧
2白细胞高 中性粒细胞高  
3 有明确诱因---入院前1天晚曾服用冷饮食品
小儿阑尾炎表现因为解剖特点 可以很不典型
鉴别诊断
颅内感染
1 发烧头痛 呕吐 但是无明显异常脑膜**征
2异常脑电图 血常规异常---感觉这个不一定准确 建议脑部ct 或脑脊液检查
不支持点
1颅内感染的话发病形式不对 ，这个患者先腹痛后发烧 ，颅内感染呕吐机制 是颅高压  一般呕吐不伴有腹痛 ，明显不支持
2楼主主诉明显考虑皮肤感染导致的 颅内感染 ，如果是病毒---肠道病毒71型IgM抗体：阴性，和血常规不支持 ，如果是细菌 又和患者的表现不符合，所以都不支持颅内感染 。
建议请外科会诊

天**星

细菌性痢疾也要排除一下

a****生

头痛、腹痛发病急，呕吐、头晕连信息；10余天前有皮疹，有无联系仔细甄。

天**星

有结果了？

a****生

临床分析：
患儿病例特点：
1.4岁学龄前儿童，隐匿起病，但此次症状加重就诊有明显诱因（进食冷饮食物）；
2.双下肢疱疹10余天，伴头痛、呕吐4h，发热1h。
3.查体可见双下肢皮肤可见散在性陈旧性疱疹，非对称性分布，部分已结痂，心肺（-），脐周部压痛，无反跳痛，左侧巴彬斯基征可疑。
4.辅助检查：①血常规+CRP：   WBC：15.21×10^9／L，L：19.1%，N：75.4%，PLT：345×10^9／L，Hb：134g/L；CRP:<0.50mg/l。肺炎支原体抗体阴性。  ②脑电图提示异常儿童脑电图。
根据上述特点，本例诊断需考虑以下两个问题：1.是一个病还是多个病？2.是中枢神经系统感染还是消化道感染？
首先，综合本例特点，本例的大致发病经过符合在皮肤疱疹感染的基础上合并中枢神经系统感染的可能，特别是单纯疱疹性病毒性脑炎的可能性。参考该病诊断条件。即单纯疱疹性脑炎的主要诊断依据是：
①起病急，病情重，发热等感染征象突出；
②口唇皮肤汤膜疱疹(1/4)为有力佐证；
③脑实质损害表现已意识障碍、精神症状和癫痫发作为主；
④脑脊液常规检查符合病毒感染特点；
⑤脑电图提示广泛异常，额叶更为突出；
⑥影像学(CT、MRI)额、颓叶病灶；
⑦双份血清和脑脊液抗体检查有显著变化趋势；
⑧病毒学检查阳性。
本例患儿目前虽无以意识障碍、精神症状和癫痫发作为主表现，但巴氏征可疑，脑电图异常，提示脑损害线索，需进一步查病原学、脑脊液、颅脑CT等，协助诊断；
其次，患者此次就诊前有冷饮食品进食史，嗣后出现腹痛、呕吐，继之发热，符合消化道疾病发病特点，不能排除小儿因冷饮食品诱发的某些消化道疾病，如急性胃肠炎、急性阑尾炎等疾病。入院后应动态观察，下一步有无腹泻、有***氏点压痛史，必要时可请外科会诊，协助处理；
再次，儿科疾病有其自身年龄特点，自我主观描述存在不确定性，因此，要根据患儿和/或其父母的主诉、结合辅助检查所见进行综合评估。本例是有皮肤疱疹病史在前，但发病部位非口唇常见部位，发病病程没有脑实质损害常见的精神、抽搐、意识障碍和癫痫等症状，仅根据某些病理征可疑和脑电图异常等蛛丝马迹线索下诊断，确实依据不足；但是不排除早期非典型症状，需住院观察临床经过，加做必要的辅助检查以协助或排除诊断。
最后，顺着上述思路考虑，如果单纯病毒性脑炎诊断不成立，本例也许就是皮肤疱疹感染恢复期，此次因冷饮食品做诱因而发生的急性胃肠道事件，亦有可能。但是，难以解释的是患者脑电图异常与巴氏征可疑等线索。应该动态观察。

a****生

天上星星 发表于 2016-8-23 18:12
有结果了？

首先感谢老师参与讨论！汇报患儿入院后诊断与治疗情况如下：
患儿入院后给予输液、抗感染、对症支持治疗，患儿体温最高达39°c，不伴畏寒、寒颤等症状，伴腹痛不适，无腹泻发生，***氏点压痛表现；另外，有明显头痛、呕吐表现，复查患儿体征，脑膜**征不明显，但右下肢巴氏征阳性。给予静点甘露醇后头痛表现减轻，提示患者存在高颅压表现，科内会诊考虑“病毒性脑炎”成立，不排除因冷饮食物进食所发生的急性胃肠炎的可能。其父母拒绝腰穿和颅脑CT。按病毒性脑炎常规处理，兼顾腹痛对症处理，患儿住院8日，临床症状体征消失，复查血象恢复正常，出院。
出院诊断：病毒性脑炎；急性胃肠炎；下肢皮肤疱疹（恢复期）。

天**星

病毒性脑炎的话血常规什么解释 ？ 一个人同时患3个疾病的概率高吗 ？可惜没有做脑脊液和脑部ct 。高热状态下脑电图结果我持怀疑态度，而且没有复查 。

天**星

这个患者给了抗生素了吧 ，头痛就算不是脑炎这样的患者给甘露醇同样有效，甘露醇有效也不能说明就是病毒性脑炎 。

a****生

天上星星 发表于 2016-8-25 07:57
这个患者给了抗生素了吧 ，头痛就算不是脑炎这样的患者给甘露醇同样有效，甘露醇有效也不能说明就是病毒性 ...

由于基础条件限制，有些检查不能做，有些检查虽能做但患者家人拒绝，结果还是迷雾一团。患儿父母又不愿到上一级医院折腾。有鉴于此，对于诊断来说，确实难题！诊断只能通过临床观察推测，不可能是最后结果。欢迎讨论与交流，让我们在讨论中重新认识，并从交流中获得提高！患者虽然血象高，但C反应蛋白不高，考虑是否与反应应激有关。入院后曾复查一次，结果如下：WBC:5.2010^9/L,RBC:4.4310^12/L,HGB:128g/L,HCT:33%,MCV:73.40fl,MCH:24pg,MCHC:332g/L,PLT:94.0010^9/L,LYM%:80.90%,NEUT%:7.10%,LYM#:4.1010^9/L,NEUT#:0.4010^9/L,PDW:18.90fL,MPV:7.2fl,MONO%:10.60%,EO#:0.100,EO%:1.00%,BASO#:0.000,BASO%:0.40%,MONO#:0.6010^9/L,RDW-SD:13%；PCT（降钙素原）：＜0.1ng/ml。

多谢老师关注与讨论！

天**星

结合降钙素原 正常，那我考虑的阑尾炎基本排除

a****生

天上星星 发表于 2016-8-25 07:57
这个患者给了抗生素了吧 ，头痛就算不是脑炎这样的患者给甘露醇同样有效，甘露醇有效也不能说明就是病毒性 ...

1.患者虽然无应用抗生素素指征，鉴于患儿临床观察，临床中毒症状较重，从医疗安全角度考虑，应该给予抗生素治疗。就基层医疗条件而言，不用抗生素风险大于应用抗生素。考虑再三，入院后给予哌拉西林他唑巴坦治疗5天。
2.虽然患儿家属拒绝腰穿，而且治疗试验有效不能说明就是颅高压，但患儿入院时巴氏征可疑，后来巴氏征阳性。提示存在神经系统损害，有应用甘露醇指征。至于是否可以诊断病毒性脑炎，欢迎更多医友参与讨论！

天**星

理解，问的目的是想从治疗给药和结果，来印证诊断。

长*邓

问题一
      患儿发病早期为疱疹。病毒感染。与后续症状有相关联系。
问题二
       诊断
        1 病毒性脑炎？
        2 急性胃粘膜损伤？
问题三
         1 腰穿，行脑脊液检查
         2 必要行头颅CT