发热2周

s****u

【一般资料】 患者，男，44岁，体重74kg，汉族，城市居民，职业公司职员。   

【主诉】 发热2周。

【现病史】 患者2011.08.15.无明显诱因下出现发热，少量咳嗽，于外院就诊查胸片示“两肺纹理重，右下肺局部肺纹理聚集”，入住该院并先后给予“头孢呋辛”“头孢唑肟+左氧氟沙星”抗感染及对症治疗，症状缓解出院。2011.08.28.患者再度发热，体温39℃以上，无明显咳嗽、咳痰，无腹痛，无吐泻，无腰背痛，无尿频、尿急、尿痛，无关节肿痛等。昨患者来我院就诊，门诊给予“头孢替安”静脉应用。今为进一步诊治，门诊拟“发热待查”收入病房。

    患者本次发病以来一般情况可，精神稳定，食欲欠佳，睡眠可，二便如常，体重无明显减轻。

【既往史】 患者有“乙肝大三阳”史。否认“结核病”等其他传染病史。

    有“糖尿病”史20余年，目前使用“优泌林R+优泌林N”治疗。否认“高血压病、心脏病”等其他慢性病史。

    有“双下肢神经减压术”史。否认外伤史及输血史。

    有“青霉素”过敏史。

【个人史】 否认疫区、牧区、林区旅居史，否认“结核病”患者接触史。否认烟、酒等不良嗜好。否认冶游史。

【家族史】 否认家族性遗传病史。

【体格检查】 体温38.7℃，脉搏92次/分，呼吸16次/分，血压120/80mmHg.神志清。全浅表淋巴结未触及肿大。结膜未见淤点。双侧颞动脉未触及肿大，无触痛。口腔黏膜未见溃疡。咽无充血，双侧扁桃体无肿大。胸廓无畸形。双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干、湿啰音。心律92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，无腹壁静脉曲张，未见肠型或蠕动波；全腹软，无压痛及反跳痛，无肌卫，肝肋下未触及，Murphy征阴性，脾肋下二指，未触及异常包块；全腹叩诊呈鼓音，肝区无叩击痛，移动性浊音阴性；肠鸣音约3～4次/分。双肾区无叩击痛。会**未见溃疡。双侧睾丸未见肿大，无触痛。双下肢无红肿。

【辅助检查】

血常规：白细胞5.6×10⁹/L, N 46.6%, 血红蛋白132g/L, 血小板226×10⁹/L。

血沉40.0mm/h。CRP 34mg/L。

HbA1c 11.3%。

肝肾功能：总胆红素7.04μmol/L, 白蛋白40.3g/L, 球蛋白28.7g/L, AST 26U/L, ALT 34U/L, γ-GT47U/L, ALP 98U/L, 尿素氮4.7mmol/L, 肌酐61μmol/L, 尿酸350μmol/L。

血糖：空腹8.57mmol/L,餐后2小时17.4mmol/L。

血脂：总胆固醇3.64mmol/L,甘油三酯1.18mmol/L, 低密度脂蛋白2.65mmol/L。

ANA谱：ANA、ENA、dsDNA均阴性。RF阴性。肥达氏反应阴性。

乙肝5项：HBsAg、HBeAb、HBcAb阳性。丙肝IgM抗体阴性。甲肝IgM抗体、戊肝IgM抗体均阴性。

梅毒TRUST试验阴性。抗HIV抗体阴性。

肿瘤标志物：AFP 3.36ng/ml, CEA 3.86ng/ml, tPSA 0.33ng/ml。

心电图：正常心电图。

腹部B超：肝脂肪浸润；胆囊壁毛糙；脾肿大；胰腺、双肾未见明显异常。

【讨论】

该患者发热的病因可能是什么？下一步如何处理？

守*者

顶顶顶顶顶给你

a****生

病例特点：
根据楼主提供的信息，本例为青壮年男性患者，秋季发病，既往有糖尿病史、乙肝大三阳，对青霉素过敏，两次发热无明显诱因但稍有区别，第一次有呼吸道症状，应用抗生素治疗后缓解，第二次发热，无明显呼吸道症状与体征，但此次入院查体可见发热、心律偏慢（T38.7℃，脉搏92次/分）咽无充血、心肺（-）、脾大。系列检查提示血象不高，血沉快，C反应蛋白阳性，血糖异常，其它检查大致正常。腹部超声提示肝脂肪浸润；胆囊壁毛糙；脾肿大；胰腺、双肾未见明显异常。
首先考虑系统性感染可能：
1.上呼吸道感染：暂不支持；
2.G-杆菌败血症：存在基础病糖尿病，易于发生感染，但本例患者未发现原发性病灶、发热中毒症状不重，有待血培养等进一步观察。
3.恙虫病：无焦痂、淋巴结肿大，无草地接触史，虽为流行季节，但可能性不大。
4.肺结核：无结核中毒症状，无肺部症状，急性起病可能性较小，有待胸片检查等排除。
5.沙门氏细菌感染：本例反复发热达2周病程，虽无消化道症状，而且肥达氏反应阴性，但患者有发热、心律偏低，脾大等表现，患者中毒症状不严重，血象不高，与其感染特点相吻合，目前不能排除，有待进一步观察。
6.疟疾：虽发生于蚊虫繁殖旺盛季节，患者无寒颤、高热、大汗淋漓之表现，无发作期、间歇期交替发作特点，不予考虑。
其次，考虑非感染性疾病：本例有发热、脾大等表现，要高度怀疑血液系统疾病的可能，必要时可予骨髓穿刺检查，协助诊断。其它如结缔组织病不予考虑。
总之，本例初步考虑沙门菌感染，需进一步观察病情、排查；其次需重点排除血液系统疾病。

h****7

所有该做的检查都做完的话，还找不到原因，下步处理就是叫这个病人出院看中医，你们解决不了的。

天**星

病例特点
1 男性 44岁 职员
2 咳嗽伴发烧 15天   ，抗生素治疗有效。
3 糖尿病病史20年，乙肝大三阳 。“双下肢神经减压术”史--不理解这个是什么。
4血沉 crp 高 ，肝脂肪浸润；胆囊壁毛糙 脾肿大 血糖控制不满意，血常规-ANA-
考虑
首先考虑糖尿病 伴 感染性发烧 ，乙肝后脂肪肝伴脾肿大可能
理由
1糖尿病病史长 控制不满意 ---感染的主要因素
2 咳嗽后发烧 抗生素治疗有效后再次发烧
3crp 高血沉高 ---炎症指标高 ，血常规正常 ANA正常 ----排除 结缔组织病 ，但是不能排除比如 结核 支原体等特殊感染
建议进一步检查 结核抗体 胸部ct
至于其他的可能性不大

a****生

请楼主公布最后结果，以资交流与提高！

s****u

【结局】

9/1 加用左氧氟沙星注射液（可乐必妥）抗感染。9/4起患者体温正常。

9/6 上腹部CT平扫+增强：肝脓肿可能，脾肿大。

9/7 停用头孢替安，改用头孢美唑继续抗感染。

9/13 复查B超：肝内混合性团块，肝脓肿可能；脾肿大。

9/22 复查B超：肝内低回声区（23×20mm，较前缩小）。

9/28 复查B超：肝右后叶实质性肿块（14×13mm）。

9/30 出院。出院后予可乐必妥片口服10日。

【讨论】

该患者经足量抗菌药物治疗，未再发热，肝内病灶缩小，考虑肝脓肿诊断成立，属于隐源性肝脓肿。文献报道隐源性肝脓肿有25%与糖尿病有关，这一点在该患者病史中得到印证。还有专家表示，腹腔脓肿（肝脓肿、膈下脓肿等）也是不明原因发热的常见病因，这也在该患者身上得到体现。

然而，回顾整个病程，还有一些问题值得讨论。

1.为何患者无肝区疼痛、压痛及叩击痛？

一则可能脓肿位置较深，二则糖尿病患者感觉神经反应减弱。有些肝脓肿位置靠近膈肌，患者除高热外就是右肩痛，像这种以放射痛为主要表现的病例更易误诊、漏诊。

2.为何白细胞、中性粒细胞无明显升高？

患者有乙肝病毒感染史，目前血清标志物为“小三阳”。尽管其肝酶、胆红素均在正常范围，仍不排除肝内慢性炎症及纤维化，加之患者脾脏肿大，推测患者可能有早期肝硬化，其白细胞数的基础水平可能偏低，入院时白细胞数正常是一个假象，其实是相对升高。遗憾的是在患者体温平稳、病灶缩小后没有复查血常规验证这个推断。对乙肝“小三阳”患者来说，有必要定期复查HBV-DNA，以便尽早用药减轻肝脏炎症反应，延缓并发症的发生。

3.为何初次B超检查未发现肝脓肿？

脓肿在病理上有一个动态变化的过程，大致分为脓肿早期、脓肿形成期、脓肿吸收期。在脓肿早期（约一周时间）病灶尚未液化，B超难以检出。在脓肿形成期虽然B超检查阳性率高，但因病灶液化程度、浓汁粘稠度不同，超声表现也不尽相同。因此一次B超检查阴性并不能否定肝脓肿的诊断。其实不止肝脓肿，临床上还有不少疾病存在影像学表现滞后于临床表现的情况，最典型的例子莫过于脑梗死和大叶性肺炎。就发热待查病例而言，一项检查往往需要多次重复进行。

天**星

好病例 ！我的判断方向对了 ，但是部位不对 。
有一些疑问
1 从楼的结果看，这2次发烧应该是有联系的 。
2第一次发烧 伴咳嗽 胸片 右下肺局部肺纹理聚集-----这个可以理解是肝脓肿抬高膈肌 ---肺部压缩 ---肺纹理聚集---出现咳嗽 ，如果这样 应该有肝脏肿大  或脓肿在肝表面或膈肌下 吧 ，不知道这个脓肿位置在哪儿？
3如果我的推断成立 ，那么这个B超就是误诊。

s****u

天上星星 发表于 2016-8-28 15:09
好病例 ！我的判断方向对了 ，但是部位不对 。
有一些疑问
1 从楼的结果看，这2次发烧应该是有联系的 。 ...

该患者两次发热确实可能有联系，因初次治疗不彻底导致病情反复。至于本院初次B超检查阴性，当时科室里也确实有医生怀疑存在人为因素，随后复查B超都是专门联系超声科主任来做的。但是，就事论事地讲，肝脓肿早期B超不易检出是客观的事实。
患者没有肝肿大，可能也跟肝硬化有关。脓肿的确切位置现在已讲不清了。病例是多年前的，纸质病史已不便查阅，因此B超报告未看到。本帖的资料系根据电子病历整理而成。

天**星

shfr_ssmu 发表于 2016-8-28 16:39
该患者两次发热确实可能有联系，因初次治疗不彻底导致病情反复。至于本院初次B超检查阴性，当时科室里也 ...

谢谢楼主，学习了 ！