胺碘酮合理使用“五要点”

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来源自：心在线网站               编辑：岑聪

　　胺碘酮是临床抗心律失常治疗药物中的一枝独秀，但其药理作用及药代动力学作用复杂，存在很大的个体差异，故用法复杂，强调因人而异，不同的适应证采用不同的用法，绝不能"公式化用药"。

　　在第十七届中国心律学大会上，阜外心血管病医院杨艳敏教授针对胺碘酮合理使用的五大要点进行了详尽的讲解。

　　一、要点1--全面了解药代动力学

　　了解胺碘酮的药理作用和药代动力学特点，有助于该药的正确使用。

　　1.胺碘酮具有高度脂溶性，分布容积大。主要通过肝脏细胞色素P450系统代谢，经粪便排泄，几乎不经肾脏清除。

　　2.口服起效慢，常需数天至数周，静脉应用分布半衰期短。

　　3.清除半衰期长，终末半衰期可达13～142天。

　　4.主要代谢产物去乙基胺碘酮也具有药理活性，半衰期更长。

　　5.剂型不同，作用不一。胺碘酮是以Ⅲ类药作用为主的心脏离子多通道阻滞剂，兼具Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类抗心律失常药物的作用。静脉使用早期主要表现为Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类作用，即钠通道阻滞、β受体阻滞及钙通道阻滞作用；口服使用负荷量后，以Ⅲ类作用（即钾通道阻滞作用）为主。

　　需要特别注意的是，达到稳定血药浓度前不宜评价药物疗效，应根据体重和脂肪量个体化用药。

　　二、要点2--正确掌握适应证及用法用量

　　1.房颤的治疗与预防复发

　　《中国胺碘酮临床应用指南》中指出，胺碘酮用于药物转复的口服剂量，住院患者为1.2～1.8 g/d，分次口服直到总量达10 g；院外患者以600～800 mg/d分次口服，直到总量达10 g。静脉用量，5～7 mg/kg静注30～60 min，然后以1.2～1.8 g/d维持静脉滴注或分次口服直到总量达10 g。

　　《2012年欧洲房颤指南》推荐，先给予5 mg/kg，1小时内静注，然后以50 mg/h维持。

　　2.恶性室性心律失常

　　《2010年欧洲复苏理事会复苏指南》推荐，先给予300 mg在20～60 min内静注完，以后900 mg/24h维持，一天总量不超过2 g。

　　《2010年AHA心肺复苏指南》推荐，150 mg静注10 min，需要时可以重复，24 h最大用量为2.2 g。

　　《2008年中国胺碘酮应用指南》推荐，150 mg静注10 min，必要时重复。以1 mg/min维持，6 h后减为0.5 mg/min维持，24 h总量不超过2.2 g。

　　3.在心肺复苏中的应用

　　《2010年AHA心肺复苏指南》、《2008年中国胺碘酮应用指南》均推荐，给予300 mg稀释，快速静注，需要时可再给150 mg静注。

　　三、要点3--明确疗效与胺碘酮累积量的关系

　　1.由于胺碘酮具有极高的脂溶性，分布容积大，初期需要负荷量并累积到一定量方可发挥作用。

　　2.累积量=口服维持量前的总和（每日静脉+口服用量）。

　　3.事先无法估计每个患者所需的累积量，只能在实践中观察调整。

　　4.实际累积量往往是达到疗效且稳定后才能得出。

　　5.胺碘酮即刻转律作用较弱，应用胺碘酮后经过短期监测未能终止时，应先给予电复律，再继续用药预防复发。

　　四、要点4--重视口服停药注意事项

　　1.胺碘酮的终末半衰期很长，其疗效可持续存在相当长的一段时间，心律失常的复发往往发生在数月后。

　　2.若停用后立即或短期内使用其他抗心律失常药，事实是联合用药（可影响疗效和安全性判断），但这种联合的作用将在数月后逐渐消失。

　　3.停药后短期使用有延长QT间期作用的药物（如索他洛尔、伊布利特）将有可能产生危险。

　　五、要点5--正确处理不良反应

　　口服胺碘酮可引起甲状腺功能异常、肝损害、肺毒性等不良反应；而静脉使用胺碘酮最常见的不良反应为肝损害，部分患者可见静脉炎、低血压、缓慢性心律失常等。

　　1.肝损害

　　多发生在静脉使用胺碘酮后的1～6天，男性更为常见。及时减量或停药，并给予保肝治疗后可在数天内恢复正常。

　　2.心律失常

　　长期应用胺碘酮可引起QT间期延长，但很少诱发Tdp，这是因为胺碘酮使各层心肌细胞复极均一致地延长，不具备引起折返性心律失常的必要基础。

　　3.甲状腺功能异常

　　最初3个月内常出现TSH升高，游离T4、总T4增高，轻度游离T3减少，但这并不意味着甲状腺功能异常，故不建议3个月内检查甲功。3个月后达到新的平衡，TSH重新恢复正常，可作为评判甲功的指标，但T4可能在正常高值或升高，T3维持正常低值。在治疗早期出现抗甲状腺抗体是甲功异常的危险因素。

　　4.肺毒性

　　症状和体征缺乏特异性，起病隐匿，最快见于用药后1周，多在连续用药3～12个月后出现。最早表现为咳嗽，病情发展时可出现发热和呼吸困难。肺部听诊可闻及爆裂音。胸片或高分辨肺部CT显示局部或弥漫纤维化，一氧化碳弥散功能较用药前降低>15%，可明确诊断。

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{MOD}，了解胺碘酮的合理使用。