曲霉病的诊断和管理（二）

踏**牛

支气管镜检查在侵袭性肺曲霉病（IPA）诊断中的作用

16、建议对疑诊IPA的患者进行支气管镜并支气管肺泡灌洗（BAL）（强推荐；中质量证据）。显著的合并症，如重度低氧血症、出血和血小板输注难以治疗的血小板减少症，可能不利于BAL。外周结节性病变获得的BAL较低，所以应考虑经皮或经支气管肺活检。推荐使用标准的BAL方法，并使用BAL样本进行常规培养和细胞学检查，以及非培养方法（强推荐；中质量证据）。

Ⅲ 哪些药物可用于治疗和预防侵袭性曲霉病，包括药理注意事项，以及药敏试验的作用？

两性霉素B

17、两性霉素B（AmB）脱氧胆酸及其脂质体衍生物是伏立康唑不能使用时，感染曲霉菌的初始选择和抢救治疗。但是，AmB脱氧胆酸在一些来源受限的、无替代药物可用的场所中应保留使用。AmB脱氧胆酸脂质体应考虑用于唑类药物有禁忌症或不能耐受的场所中（强推荐；中质量证据）。

18、AmB雾化制剂考虑用于长期中性粒细胞减少患者和肺移植患者的曲霉菌感染预防（弱推荐；低质量证据）。

棘白菌素

19、棘白菌素可有效用于IA的抢救治疗（单药或联合用药），但不推荐单药进行IA常规初始治疗（强推荐；中质量证据）。

三唑类

20、三唑类是大多IA患者治疗和预防的最优选择（强推荐；高质量证据）。

21、对于接受基于三唑类治疗的IA患者，延长唑类药物或与三唑类药物相互作用的其它治疗，组委会建议一旦患者达到稳定状态，应进行治疗药物监测（TDM）。中等数量的伊曲康唑，伏立康唑和泊沙康唑混悬液数据说明这种方法可能有益于加强疗效和评估未达到药物暴露的治疗失败率，并最大限度地减少唑类药物的潜在毒性（强推荐；中质量证据）。

22、临床医生应获得唑类抗菌药物的血清药物浓度和潜在的相互作用药物，如环孢素，他克莫司，西罗莫司（和其它CYP3A4底物，如酪氨酸激酶抑制剂）浓度，以优化疗效，并避免潜在的药物相互作用毒性（强推荐；中质量证据）。

联合抗真菌治疗的临床前和实验室评估

23、一些临床前研究显示，多烯类或唑类联合棘白菌素类有增加或协同作用。但是，临床前和体外实验的各种研究设计和矛盾结果导致结果解读的不确定性（弱推荐，低质量证据）。

何时进行抗真菌药敏试验，如何对结果进行解读，以及对治疗的影响？

24、不建议对初始感染是分离的菌株进行常规的抗真菌药敏试验（AFST）。使用参考方法的曲霉菌AFST方法保留用于疑似感染唑类耐药株或对抗真菌药无反应，或进行流行病学调查时。

未完待续。。。