头侧中间入路与传统中间入路腹腔镜直肠癌根治术的疗效分析——马君俊 洪希周 臧潞等

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郑民华教授团队

马君俊 洪希周 臧潞 董峰 冯波

陆爱国 宗雅萍 孙晶 卢矫阳 郑民华

通信作者:郑民华

[size=1em]本文来源

中华消化外科杂志2016年8月第15卷第8期 780-784页

[size=1em]作者单位

上海交通大学医学院附属瑞金医院普通外科

上海市微创外科临床中心

摘      要

目的探讨头侧中间入路与传统中间入路腹腔镜直肠癌根治术的临床疗效｡方法 采用回顾性队列研究方法｡收集2015年6-10月上海交通大学医学院附属瑞金医院收治的82例直肠癌患者的临床资料｡30例患者采用头侧中间入路,设为头侧中间入路组;52例患者采用传统中间入路,设为传统中间入路组｡头侧中间入路组从肠系膜下动脉(IMA)头侧的腹主动脉表面腹膜处打开进入左结肠后间隙｡观察指标:(1)手术情况:手术时间､打开头侧左结肠后间隙时间､清扫IMA周围淋巴结时间､术中出血量､淋巴结清扫数目､第253组淋巴结清扫数目､肿瘤下切缘距离｡(2)术后情况:术后并发症､术后住院时间｡(3)随访情况:患者术后生存,肿瘤复发､转移情况｡采用门诊或电话方式进行随访,随访时间截至2016年4月｡正态分布的计量资料以x±s表示,组间比较采用t检验｡计数资料比较采用χ2检验｡结果 (1)手术情况:82例患者均顺利完成腹腔镜直肠癌根治术,无中转开腹,围术期无死亡患者｡头侧中间入路组打开头侧左结肠后间隙时间为(8±6)min｡头侧中间入路组和传统中间入路组手术时间分别为(107± 24)min和(102±15)min,清扫IMA周围淋巴结时间分别为(9±6)min和(15±4)min,术中出血量分别为(91±27)mL和(94±26)mL,淋巴结清扫数目分别为(18.1±7.0)枚和(16.2±5.7)枚,第253组淋巴结清扫数目分别为(3.5±2.2)枚和(1.6±0.7)枚,肿瘤下切缘距离分别为(2.5±0.9)cm和(2.6±1.8)cm｡两组患者手术时间､术中出血量､淋巴结清扫数目､肿瘤下切缘距离比较,差异均无统计学意义(t=1.079, -0.455,1.368,-0.150,P>0.05);清扫IMA周围淋巴结时间､第253组淋巴结清扫数目比较,差异均有统计学意义(t=-4.264,-4.268,P<0.05)｡头侧中间入路组中1例ⅢC期患者第253组淋巴结病理学检查结果示肿瘤学阳性,占同组12例Ⅲ期患者的1/12｡(2)术后情况:头侧中间入路组和传统中间入路组术后发生并发症例数分别为5例和9例,两组均有患者同时合并多种并发症,肠梗阻分别为2例和3例,吻合口漏分别为1例和4例,吻合口出血分别为1例和0,切口感染均为1例,尿路感染分别为1例和2例,所有并发症经对症保守治疗后好转;术后住院时间分别为(10±3)d和(11±6)d｡两组患者术后并发症和术后住院时间比较,差异均无统计学意义(χ2=0.941,t=-0.697,P>0.05)｡(3)随访情况:82例患者均获得术后随访｡随访时间为6~10个月,中位随访时间为8个月｡随访期间,无患者肿瘤复发､转移,无肿瘤相关死亡｡结论 与传统中间入路腹腔镜直肠癌根治术比较,头侧中间入路腹腔镜直肠癌根治术同样安全有效,并不延长总手术时间,其可能在第253组淋巴结清扫方面更具优势｡

关  键  词

直肠肿瘤; 全直肠系膜切除术; 手术入路; 腹腔镜检查

遵循全直肠系膜切除术原则的腹腔镜直肠癌根治术已趋于成熟和规范,手术步骤已标准化,从手术入路上可分为外侧入路和中间入路[1]｡目前应用较多的是中间入路解剖法,在近年来腹腔镜技术的推广过程中,已被广泛接受并应用｡但在此过程中,仍会存在以下技术难点:如游离肠系膜下动脉(inferior mesenteric artery,IMA)根部时小肠影响视野,第253组淋巴结有效清扫困难,左结肠动脉与肠系膜下静脉关系辨认不清,Toldt筋膜与Gerota 筋膜解剖层面易走错,游离直肠后间隙时牵拉直肠张力不足｡因此,笔者团队尝试采用头侧中间入路法｡本研究回顾性分析2015年6-10月我科收治的82例直肠癌患者的临床资料,探讨头侧中间入路与传统中间入路腹腔镜直肠癌根治术的临床疗效｡

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用回顾性队列研究方法｡收集82例直肠癌患者的临床资料,其中男53例,女29例;年龄27~ 87岁,平均年龄60岁｡30例患者采用头侧中间入路行腹腔镜直肠癌根治术,设为头侧中间入路组; 52例患者采用传统中间入路行腹腔镜直肠癌根治术,设为传统中间入路组｡肿瘤分期依据国际抗癌联盟(UICC)第7版恶性肿瘤TNM分期标准｡两组患者性别､年龄､肿瘤分期､手术方式一般资料比较, 差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性｡见表1｡本研究通过我院伦理委员会审批,批号为2016临伦审第(6)号｡患者及家属术前均签署手术知情同意书｡

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1.2 纳入标准和排除标准

纳入标准:(1)根据术前肠镜活组织病理学检查结果证实为直肠癌｡(2)限期手术患者｡

排除标准:(1)术前发现远处转移､周围脏器浸润或复发｡(2)急诊手术病例(急性梗阻､出血､穿孔等)｡(3)妊娠期､危重病及有其他手术禁忌证｡

1.3 手术方法

头侧中间入路腹腔镜直肠癌全直肠系膜切除术取截石位,头低足高,左侧抬高,直至小肠自然往头侧､右侧移动｡戳孔布置:采用4孔或5孔法,观察孔取脐上3cm,5mm辅助操作孔取正中耻骨上3cm, 其余3孔与常规腹腔镜直肠手术相似｡手术具体步骤参见文献[2],包括:(1)推开屈氏韧带处的空肠, 离断该处附着的筋膜及韧带,打开腹主动脉前腹膜(图1),将小肠肠襻完全推至右季肋区,显露屈氏韧带和左侧结肠系膜､腹主动脉及肠系膜下血管｡(2)从IMA头侧的腹主动脉表面腹膜处打开进入左结肠后间隙(图2),并顺势清扫第253组淋巴结(图3),第253组淋巴结指IMA起始部至左结肠动脉起始部间沿IMA走行的淋巴结｡(3)打开IMA 尾侧的直肠乙状结肠系膜,进入乙状结肠后间隙,清扫IMA下方的周围淋巴结,使乙状结肠后间隙和步骤(2)中的左结肠后间隙贯通｡(4)显露IMA､肠系膜下静脉和左结肠血管(图4)､乙状结肠血管等相关血管,采用血管夹夹闭､离断相关血管根部,可选择性保留左结肠血管等｡(5)后续步骤同传统中间入路腹腔镜直肠癌根治术｡

传统中间入路腹腔镜直肠癌根治术方法参照文献[1]｡

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1.4 观察指标

(1)手术情况:手术时间､打开头侧左结肠后间隙时间､清扫IMA周围淋巴结时间､术中出血量､淋巴结清扫数目､第253组淋巴结清扫数目､肿瘤下切缘距离｡打开头侧左结肠后间隙时间指在IMA头侧,腹主动脉前打开腹膜,进入并拓展左结肠后间隙,直至头侧至胰腺下缘,外侧至降结肠侧腹壁融合部,向尾侧顺势裸化IMA上方所需时间｡清扫IMA 周围淋巴结时间指以IMA干为解剖标志进行淋巴结清扫,清扫范围内相关血管达到脉络化所需时间｡(2)术后情况:术后并发症､术后住院时间｡(3)随访情况:患者术后生存,肿瘤复发､转移情况｡

1.5 随访

采用门诊或电话方式进行随访,了解患者术后生存,肿瘤复发､转移情况｡随访时间截至2016年4月｡

1.6 统计学分析

应用SPS SStatistics Version22统计软件进行分析｡正态分布的计量资料以x±s表示,组间比较采用t检验｡计数资料比较采用χ2检验｡P<0.05为差异有统计学意义｡

2 结果

2.1 手术情况

82例患者均顺利完成腹腔镜直肠癌根治术,无中转开腹,围术期无死亡患者｡头侧中间入路组打开头侧左结肠后间隙时间为(8±6)min｡头侧中间入路组和传统中间入路组手术时间分别为(107±24)min和(102±15)min,清扫IMA周围淋巴结时间分别为(9±6)min和(15±4)min,术中出血量分别为(91±27)mL和(94±26)mL,淋巴结清扫数目分别为(18.1±7.0)枚和(16.2±5.7)枚,第253组淋巴结清扫数目分别为(3.5±2.2)枚和(1.6± 0.7)枚,肿瘤下切缘距离分别为(2.5±0.9)cm和(2.6±1.8)cm｡两组患者手术时间､术中出血量､淋巴结清扫数目､肿瘤下切缘距离比较,差异均无统计学意义(t=1.079,-0.455,1.368,-0.150,P> 0.05);清扫IMA周围淋巴结时间､第253组淋巴结清扫数目比较,差异均有统计学意义(t=-4.264, -4.268,P<0.05)｡头侧中间入路组中1例ⅢC期患者第253组淋巴结病理学检查结果示肿瘤学阳性,占同组12例Ⅲ期患者的1/12｡

2.2 术后情况

头侧中间入路组和传统中间入路组术后发生并发症例数分别为5例和9例,两组均有患者同时合并多种并发症,肠梗阻分别为2例和3例,吻合口漏分别为1例和4例,吻合口出血分别为1例和0,切口感染均为1例,尿路感染分别为1例和2例,所有并发症经对症保守治疗后好转;术后住院时间分别为(10±3)d和(11±6)d｡两组患者术后并发症和术后住院时间比较,差异均无统计学意义(χ2= 0.941,t=-0.697,P>0.05)｡

2.3 随访情况

82例患者均获得术后随访｡随访时间为6~ 10个月,中位随访时间为8个月｡随访期间,无患者肿瘤复发､转移,无肿瘤相关死亡｡

3 讨论

3.1 头侧中间入路腹腔镜直肠癌根治术的安全性､可行性及肿瘤根治性

本研究中头侧中间入路组与传统中间入路组手术区别首先在于手术起始入路不同:虽都从中间到外侧,但前者是从IMA头侧的腹主动脉表面腹膜处打开进入左结肠后间隙,而传统中间入路则无此步骤｡传统中间入路组无打开头侧左结肠后间隙时间耗费｡但由于该步骤在拓展头侧左结肠后间隙时, 可顺势裸化IMA上方｡因此,头侧中间入路组后续清扫IMA周围淋巴结时间短于传统中间入路组｡传统中间入路组在完成淋巴结清扫和全直肠系膜游离后,本身亦须将靠近头侧的左结肠后间隙作一定游离,以保证肠管充分的游离度,完成无张力吻合｡因此,两组患者总的手术时间比较,差异无统计学意义｡在实际操作中,笔者亦体会到:由于头侧中间入路组IMA头侧左结肠后间隙被完全打开,空间充分显露,为此处第253组淋巴结清扫带来更大的便利｡因此,其整个IMA周围淋巴结清扫时间缩短与笔者术中主观感受是一致的｡

本研究淋巴结清扫病理学检查结果显示:虽两组总的淋巴结清扫数目比较,差异无统计学意义,但头侧中间入路组第253组淋巴结清扫数目多于传统中间入路组｡头侧中间入路组中12例ⅢC期患者中仅1例第253组淋巴结病理学检查结果示肿瘤学阳性｡有文献报道第253组淋巴结阳性率较低,为0.3%~8.6%[3-5]｡但日本一项单中心大样本回顾性研究结果显示:1188例行高位血管结扎和清扫的直肠癌患者中,20例(1.7%)发现第253组淋巴结转移,5､10年生存率可达40%和21%,提示高位血管结扎和第253组淋巴结清扫有其生存获益[4]｡因此,笔者认为:在直肠癌,尤其是进展期患者中,第253组淋巴结清扫仍有其必要性,而头侧中间入路恰可在此方面发挥其优势｡此外,头侧中间入路组术后并发症和术后住院时间与传统中间入路组比较,差异均无统计学意义｡这提示其在手术安全性和术后短期疗效等方面与业已成熟的传统中间入路相当[6-8]｡

3.2 头侧中间入路腹腔镜直肠癌根治术的手术学及解剖学优势

在操作过程中,笔者体会到:由于自屈氏韧带水平打开结肠系膜并牵拉,离断屈氏韧带处附着的筋膜及韧带,将小肠肠襻完全推至右季肋区,可有效阻挡行传统中间入路手术时常出现的小肠肠襻对血管根部视野的影响｡

Culligan等[9-10]对结肠系膜电子显微镜下的研究结果证实:在左､右结肠系膜后叶间皮细胞层和后腹膜间,确实存在Toldt筋膜这一层结构,并提出左､右结肠系膜连续完整,乙状结肠系膜与直肠系膜连续,借Toldt筋膜依附于后腹膜｡笔者在手术实践中发现:以往在骶骨岬水平切开乙状结肠系膜进入的这一段Toldt间隙相对较为紧密,有时易产生层次不清楚的情况(多数情况下可能分离层次过深,误入左侧Gerota筋膜内)｡而IMV背侧的Toldt间隙是左侧Toldt间隙中最为疏松的部分,即若从头侧方向,在IMV起始水平进入Toldt间隙,则更易找到正确层面｡虽然也有学者认识到,位于IMV背侧的Toldt间隙具有这一特点,并将其称之为“修正间隙”｡但笔者提倡与其走错之后再修正,不如直接以打开此处的Toldt间隙为手术起始,可避免以往从IMA尾侧进入Toldt间隙时可能出现的层次失误｡笔者在本研究30例头侧中间入路腹腔镜直肠癌根治术的操作中,均从IMA头侧的乙状结肠后间隙进入,直接找到正确层面,避免不必要的弯路｡一旦这一正确间隙在头侧寻找到并打开,后续往尾侧拓展就十分安全､方便,其间仅IMA是实质性的障碍｡当整个间隙从头侧到尾侧均打开贯通,即可使IMV和左结肠动脉间原本非常紧密的关系变得更易裸化和显露,为IMV的离断和左结肠动脉的选择性保留都创造了很好的空间,增加了操作的便利性｡此外, 整个间隙打开后,牵拉直肠乙状结肠可如同“撑帐篷”一般,使腹腔镜下对整个直肠乙状结肠牵拉与对抗牵拉的效果充分显示,为后续直肠后间隙的分离提供更为充分的张力｡

头侧中间入路由于从更接近头侧IMV起始水平进入Toldt间隙,在完成该步骤时,需助手持一把无损伤钳朝向头侧方向抓持,并向腹外侧牵拉提起降结肠系膜｡这些动作均需反手完成,对助手腹腔镜下牵拉暴露的技巧和腹腔镜视野下的解剖认识, 都提出了更高的要求｡但随着手术例数的增加和助手经验的积累,这一难点可得以克服｡

综上,腹腔镜直肠癌根治术技术上已成熟,远期疗效近年来也已得到高级别循证医学证据的证实[6,11]｡中间入路作为腹腔镜下直肠手术的关键技术之一,已得到确立并广泛应用[12]｡头侧中间入路腹腔镜直肠癌根治术与传统中间入路比较,同样安全､可行,且其在进入正确解剖间隙､清扫血管根部第253组淋巴结及手术视野暴露､对抗牵拉等方面具有优势,在技术上值得推广,尚需更多病例积累和进一步高质量临床研究加以证实｡

参考文献

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[2] 郑民华,马君俊,臧潞,等.头侧中间入路腹腔镜直肠癌根治手术[J].中华胃肠外科杂志,2015,18(8):835-836.DOI:10. 3760/cma.j.issn.1671-0274.2015.08.030.

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(收稿日期:2016-06-28)