3D与2D腹腔镜直肠癌根治术的疗效分析——费秉元 姜俊男 房学东等

z****y

费秉元 姜俊男 房学东 季福建

通信作者:季福建

[size=1em]本文来源

中华消化外科杂志2016年8月第15卷第8期 785-788页

[size=1em]作者单位

吉林大学中日联谊医院新民院区普通外科

摘      要

目的比较3D与2D腹腔镜直肠癌根治术的临床疗效｡方法 采用回顾性队列研究方法｡收集2012年5月至2014年12月吉林大学中日联谊医院新民院区收治的97例行腹腔镜直肠癌根治术患者的临床资料｡其中47例患者行3D腹腔镜手术,设为3D组;50例患者行2D腹腔镜手术,设为2D组｡手术均严格遵循无瘤原则及全直肠系膜切除原则｡观察指标:(1)手术情况:手术时间､深部淋巴结清扫时间､术中出血量､闭孔淋巴结清扫出血量､淋巴结清扫数目､术后并发症､术后住院时间｡(2)随访情况:患者术后生存及肿瘤复发､转移情况｡采用门诊及电话方式进行随访,了解患者生存及肿瘤复发､转移情况｡随访时间截至2015年12月｡正态分布的计量资料以x±s表示,组间比较采用t检验｡计数资料比较采用χ2检验｡结果 (1)手术情况:两组患者均顺利完成腹腔镜直肠癌根治术,无中转开腹｡3D组和2D组手术时间分别为(134.6±18.5)min､(157.4±17.8)min,深部淋巴结清扫时间分别为(21.2±2.7)min､(25.2±2.5)min,术中出血量分别为(65±20)mL､(89±27)mL,闭孔淋巴结清扫出血量分别为(16± 3)mL､(23±5)mL,淋巴结清扫数目分别为(23.6±3.5)枚､(20.5±2.8)枚,术后住院时间分别为(8.2± 2.3)d､(9.4±2.1)d,两组上述指标比较,差异均有统计学意义(t=2.999,3.739,2.327,4.221,2.337, 1.274,P<0.05)｡3D组与2D组术后并发症分别为7例和9例,两组比较,差异无统计学意义(χ2=0.170, P>0.05)｡(2)随访情况:97例患者中,75例术后获得随访,其中3D组35例,2D组40例｡随访时间为12~36个月,中位随访时间为24个月｡随访期间,两组患者均无瘤生存｡结论 与2D腹腔镜比较,3D腹腔镜技术能够缩短腹腔镜直肠癌根治术手术时间,减少组织损伤和术中出血量,更利于深部淋巴结清扫｡

关  键  词

直肠肿瘤; 根治术; 腹腔镜检查; 3D

随着腹腔镜技术的不断进步,腹腔镜手术在直肠癌治疗中的应用越来越广泛｡腹腔镜手术治疗直肠癌明显优于开腹手术｡但腹腔镜直肠癌根治术操作难度较大,不利于闭孔淋巴结清扫等复杂操作,也不利于初学者掌握｡3D腹腔镜技术在外科领域的应用为外科医师提供了类似开腹手术的纵深手术视野,使解剖层次更加分明,增加了手术操作的准确性和安全性[1-2]｡本研究回顾性分析2012年5月至2014年12月我科收治的97例行腹腔镜直肠癌根治术患者的临床资料,比较3D与2D腹腔镜直肠癌根治术的临床疗效｡

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用回顾性队列研究方法｡收集97例行腹腔镜直肠癌根治术患者的临床资料,男70例,女27例;年龄40~72岁,平均年龄57岁｡其中47例患者行3D腹腔镜手术,设为3D组;50例患者行2D 腹腔镜手术,设为2D组｡两组患者性别､年龄､美国麻醉医师协会(ASA)分级､肿瘤直径､肿瘤分化程度比较,差异均无统计学意义,具有可比性(P> 0.05)｡见表1｡本研究通过我院伦理委员会审批,批号为2016ks008｡患者及家属术前均签署手术知情同意书｡

登录/注册后可看大图

1.2 纳入标准和排除标准

纳入标准:(1)经纤维结肠镜检查及术后病理学检查确诊为进展期直肠癌｡(2)行腹腔镜直肠癌根治术｡(3)肿瘤无远处转移｡(4)无严重心､脑､肝､肾疾病｡

排除标准:(1)年龄<18岁或>80岁｡(2)不能行保肛手术｡(3)联合行脏器切除术｡(4)有腹腔或盆腔手术史｡(5)合并严重心､脑､肝､肾疾病而无法耐受腹腔镜手术｡

1.3 手术方法

患者取头低臀高膀胱截石位｡采用5孔法布孔｡两组患者术中严格遵循无瘤原则及全直肠系膜切除原则｡于根部离断肠系膜下血管,清扫周围淋巴结合脂肪组织｡充分游离直肠,采用腹腔镜切割闭合器闭合直肠｡于耻骨联合上方2cm处取横行切口,在肿瘤上缘10~15cm处离断肠管｡近端结肠置入圆形吻合器钉座,还纳腹腔｡将直肠断端切缘送术中快速冷冻切片病理学检查,证实无癌细胞残留,缝合腹壁切口｡重建气腹,行上方及侧方淋巴结整块切除｡淋巴结整块切除:沿肠系膜血管根部向左下方显露左髂总血管,采取内侧入路进一步分离左髂内､外血管及左闭孔等处周围淋巴结合脂肪组织｡术者变换位置,站于患者左侧｡游离乙状结肠右侧后腹膜,寻找并保护右侧输尿管,清扫下腔静脉前方外至右侧输尿管内侧壁,上至十二指肠水平部,内至腹主动脉前方生殖神经下方,在此范围由上至下清扫上方淋巴结与下腔静脉前方周围淋巴结合脂肪组织｡顺上方淋巴结沿淋巴链走行采取内侧入路和外侧入路结合的方法,将右侧髂总血管,右髂内､外血管,右闭孔及骶前等处周围淋巴结合脂肪组织清除,显露闭孔神经及闭孔动脉分支走行｡在腹腔镜直视下完成结肠-直肠或结肠-肛管吻合,重新排列肠管,术毕｡

1.4 观察指标

(1)手术情况:手术时间､深部淋巴结清扫时间､术中出血量､闭孔淋巴结清扫出血量､淋巴结清扫数目､术后并发症､术后住院时间｡(2)随访情况:患者术后生存及肿瘤复发､转移情况｡

1.5 随访

采用门诊及电话方式进行随访,了解患者生存及肿瘤复发､转移情况｡随访时间截至2015年12月｡

1.6 统计学分析

应用SPSS18.0统计软件进行分析｡正态分布的计量资料以x±s表示,组间比较采用t检验｡计数资料比较采用χ2检验｡P<0.05为差异有统计学意义｡

2 结果

2.1 手术情况

两组患者均顺利完成腹腔镜直肠癌根治术,无中转开腹｡手术时间､深部淋巴结清扫时间､术中出血量､闭孔淋巴结清扫出血量､淋巴结清扫数目､术后住院时间两组比较,差异均有统计学意义(P< 0.05)｡术后并发症两组比较,差异无统计学意义(P>0.05)｡见表2｡

登录/注册后可看大图

2.2 随访情况

97例患者中,75例术后获得随访,其中3D组35例,2D组40例｡随访时间为12~36个月,中位随访时间为24个月｡随访期间,两组患者均无瘤生存｡

3 讨论

传统2D腹腔镜技术已广泛应用于现代临床手术,其安全性和可行性已得到广泛共识[3]｡腹腔镜手术与开腹手术比较,具有创伤小､术中出血量少､术后恢复快等短期优势[4-5];手术时间､术后并发症发生率､围术期病死率､5年总体生存率和5年无瘤生存率与开腹手术比较,差异无统计学意义[6-11]｡然而,随着2D腹腔镜技术的广泛普及应用,其不足也逐渐显示出来———缺乏深度感和层次感[12]｡2D 腹腔镜显示器将原本立体的组织关系压缩于二维显示器上,减弱了组织间的前后解剖关系,无法呈现出与开腹手术相似的深度感和层次感,需要术者通过镜下器械的对比及自身积累的经验来进行空间位置判断,使得简单的打结､缝合等操作也变得不易掌控,增加了术中副损伤如神经血管损伤的风险,导致术中出血增加,同时不利于初学者学习和熟练掌握[13-14]｡

研究者将3D和2D腹腔镜手术进行了比较,认为前者所需训练时间更短,同时能够显著提高训练成绩[15-19]｡自1992年3D腹腔镜技术应用于胆囊切除术后,3D腹腔镜技术已被越来越多地应用于临床手术[20-21]｡3D成像技术与腹腔镜的结合弥补了传统2D腹腔镜缺少深度感和层次感的缺憾,使术者能够获得与开腹手术相似的纵深手术视野,使组织解剖关系更加清晰,层次分明[22-23]｡同时,3D腹腔镜的放大作用可更清晰地呈现原本较为细小的组织和间隙,有利于精细操作[24]｡

本研究结果显示:与2D组比较,3D组手术时间､深部淋巴结清扫时间更短,术中出血量､闭孔淋巴结清扫出血量更少,淋巴结清扫数目更多,术后住院时间更短｡这是由于3D腹腔镜所提供的良好的纵深手术视野,使复杂的解剖结构变得层次分明,令分离､切割､缝合､结扎等基本操作变得更加精确,减少了术中不必要的时间损失,缩短了手术时间｡同时清晰的组织层次和精准的操作保证了明确分离和准确止血,减少术中血管和神经损伤,尤其对于闭孔淋巴结清扫等难度较大､精细程度要求较高的操作具有较大优势,使手术更加完整,同时最大限度保留患者排尿､排便功能｡两组患者术后并发症比较未见明显差异,而术后住院时间3D组较2D组相对较短,说明3D腹腔镜手术在缩短住院时间的同时并不增加术后并发症的风险｡

在3D腹腔镜手术过程中,笔者发现其存在2D 腹腔镜手术中不存在的问题:(1)3D腹腔镜受其成像原理所限,在处理直肠侧方及远端组织时存在视觉盲区,不利于准确操作,易造成组织损伤｡(2)为获得最佳手术视野,手术医师需与显示器保持一定距离和适当角度,否则会出现双眼手术视野重叠不佳,不利于观察｡而双眼立体视差的存在,使手术医师易产生视觉疲劳,甚至会因对3D图像适应不佳而出现头晕､恶心等表现[25]｡因此,3D腹腔镜手术对扶镜医师要求较高,需尽量保持镜身平稳,减少移动过程中的晃动和上述不适｡

综上,与2D腹腔镜手术比较,3D腹腔镜能够缩短直肠癌根治术手术时间,减少组织损伤和术中出血量,更利于深部淋巴结清扫｡

参考文献

[1] Kong SH, Oh BM, Yoon H,e tal. Comparisonof two-and three- dimensional camera systems in laparoscopic performance: a novel3D system with onecamera[J].Surg Endosc,2010,24(5):1132-1143.DOI:10.1007/s00464-009-0740-8.

[2] 刘铜军,于威,李春生,等.3D腹腔镜手术治疗直肠癌30例临床体会[J].中华胃肠外科杂志,2014,17(5):505-506.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2014.05.026.

[3] 胡三元.经自然腔道内镜手术与腹腔镜单孔手术[J/CD].中华腔镜外科杂志:电子版,2010,3(1):11-15.DOI:10.3969/j. issn.1674-6899.2010.01.002.

[4] Dousset B, deMestier P, Vons C. The ClinicalOutcome of Surgical Therapy Study Group. Acomparison of laparoscopically assistedand opencolectomy for colon Cancer. NEngl J Med,2004, 350:2050-2059[J].JChirurgie,2004,141(4):257.DOI:10.1016/s0021-7697(04)95606-2.

[5] Guillou PJ, Quirke P, Thorpe H,et al.Short-termendpoints of conventional versus laparoscopic-assisted surgery in patients withcolorectal cancer (MRC CLASICC trial):multicentre,randomised controlled trial[J].Lancet,2005,365(9472):1718-1726.DOI:10.1016/S0140-6736(05)66545-2.

[6] Moon SM, Park JW, Hwang DY. Long-term Follow-upof Patients with Curatively Resected Colorectal Cancer; MayLong-termFol- low-upof More than 5 Years be Warranted?[J].J Korean Soc Coloproctol,2007,23(4):262-269.DOI:10.3393/jksc.2007.23.4.262.

[7] Jeong SY. Long-term Oncologic Outcomes ofLaparoscopic Resection for Colorectal Cancer[J].J Korean Soc Coloproctol,2011,27(2):53.DOI:10.3393/jksc.2011.27.2.53.

[8] 所剑,张洋,李伟.结直肠切除术后消化道重建方式的选择[J].中华消化外科杂志,2015,14(11):902-905.

[9] 张森,冯波,马君俊.“翻页式”完全中间入路腹腔镜右半结肠癌完整结肠系膜切除术[J].中华消化外科杂志,2015,14 (12):1026-1030.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2015.12.010.

[10] 王涛,高艳.腹腔镜与传统开腹手术治疗肝硬化门静脉高压的疗效对比研究[J].中国现代普通外科进展,2015,18(11): 885-886,889.DOI:10.3969/j.issn.1009-9905.2015.11.013.

[11] 余华,孙建明,朱卓立,等.腹腔镜与开腹肝切除术短期疗效的对比研究[J].重庆医学,2015,44(22):3136-3138.DOI:10. 3969/j.issn.1671-8348.2015.22.046.

[12] Nicolau S, Soler L, Mutter D,et al. Augmentedreality in laparoscopic surgical oncology[J].Surg Oncol,2011,20(3):189-201.DOI:10.1016/j.suronc.2011.07.002.

[13] Chan AC, Chung SC, Yim AP,et al. Comparisonof two-dimensional vs three-dimensional camera systems in laparoscopic surgery[J].Surg Endosc,1997,11(5):438-440.

[14] 鲁信军,李俊杰,李霄.腹腔镜直肠癌前切除术技术难度影响因素分析[J].[根据相关法规进行屏蔽]医药杂志,2013,25(8):29-33.DOI:10. 3969/j.issn.2095-140X.2013.08.008.

[15] vonPichler C, Radermacher K, BoeckmannW,et al. Three-dimensional versus two-dimensional video endoscopy.A clinical fieldstudy in laparoscopic application[J]. Stud Health TechnolIn form, 1996,29:667-674.DOI:10.3233/978-1-60750-873-1-667.

[16]Storz P, Buess GF, Kuner tW,et al. 3DHDversus 2DHD: surgical task efficiency in standardised phantom tasks[J].SurgEndosc,2012,26(5):1454-1460.DOI:10.1007/s00464-011- 2055-9.

[17] Tanagho YS, Andriole GL ,Paradis AG,etal. 2D versus 3D visualization: impact on laparoscopic proficiency using the fundamentalsof laparoscopic surgery skillset[J]. J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2012,22(9):865-870.DOI:10.1089/lap.2012.0220.

[18] Wagner OJ, Hagen M, Kurmann A,et al. Three-dimensionalvision enhances task performance independently of the surgical method[J].Surg Endosc,2012,26(10):2961-2968.DOI:10.1007/s00464-012-2295-3.

[19] Honeck P, Wendt-Nordahl G,Ra***eiler J,et al. Three-dimensional laparoscopic imaging improves surgical performance onstandardized ex-vivo laparoscopic tasks[J].J Endourol,2012,26 (8):1085-1088.DOI:10.1089/end.2011.0670.

[20] Nahrwold DL. Three-dimensional laparoscopy:big help, big bucks,orboth?[J].JLaparoendoscSurg,1995,5(5):333-334.

[21] 季福建,刘选文,刘卓,等.3D腹腔镜系统在进展期直肠癌闭孔淋巴结清扫中的应用[J].中华胃肠外科杂志,2014,17 (11):1121-1124.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2014.11.015.

[22]Kunert W, Storz P, Kirschniak A. For 3Dlaparoscopy: a steptoward advanced surgical navigation: how to getmaximumbenefit from 3D vision[J].Surg Endosc,2013,27(2):696-699.DOI: 10.1007/s00464-012-2468-0.

[23] Bilgen K, Ustn M, Karakahya M,et al. Comparisonof 3D imaging and 2D imaging for performance time of laparoscopic cholecystectomy[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2013,23(2): 180-183.DOI:10.1097/SLE.0b013e3182827e17.

[24] 季福建,房学东.3D腹腔镜与2D腹腔镜胃癌根治术临床疗效及学习曲线对比研究[J].临床与病理杂志,2015,35(z1):36. DOI:10.3978/j.issn.2095-6959.2015.06.S023.

[25] McLachlan G.From 2D to3D:thefuture of surgery?[J]. Lancet,2011,378(9800):1368.

(收稿日期:2016-04-30)