腹腔镜辅助电凝钩法直肠癌根治术的疗效分析——秦诚 陈延林 苏庆等

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秦诚 陈延林 苏庆 黄海旺

通信作者:秦诚

[size=1em]本文来源

中华消化外科杂志2016年8月第15卷第8期 789-794页

[size=1em]作者单位

广西壮族自治区第二人民医院胃肠外科

摘      要

目的探讨腹腔镜辅助电凝钩法直肠癌根治术的临床疗效｡方法 采用回顾性队列研究方法｡收集2004年6月至2009年6月广西壮族自治区第二人民医院收治的237例直肠癌患者的临床资料｡237例患者均行直肠癌根治术,其中120例患者行腹腔镜辅助电凝钩直肠癌根治术设为电凝钩组;117例患者行腹腔镜超声刀直肠癌根治术设为超声刀组｡观察指标:(1)治疗情况:手术时间､术中出血量､淋巴结清扫数目､术后**排气时间､术后下床活动时间､术后住院时间､治疗费用以及术后并发症情况如术后吻合口瘘､肠梗阻､术后排尿困难､性功能障碍情况｡(2)随访情况｡采用门诊或电话方式随访,随访内容为肿瘤复发､转移情况,如怀疑肿瘤局部或远处复发者行肠镜､胸部X线片､腹部CT等检查证实｡随访时间截至2014年12月18日｡正态分布的计量资料以x±s表示,组间比较采用t检验;计数资料比较采用χ2 或Fisher确切概率法检验;Kaplan-Meier绘制生存曲线,Log-Rank检验进行生存分析｡结果 (1)治疗情况:两组患者均顺利完成腹腔镜手术,无中转开腹患者｡电凝钩组和超声刀组患者手术时间分别为(156± 33)min和(175±21)min,两组比较,差异无统计学意义(t=25.324,P>0.05);术中出血量分别为(116± 12)mL和(149±25)mL,两组比较,差异有统计学意义(t=212.740,P<0.05);淋巴结清扫数目分别为(18±2)枚和(16±4)枚,两组比较,差异无统计学意义(t=20.117,P>0.05)｡电凝钩组和超声刀组患者术后**排气时间､术后下床活动时间､术后住院时间分别为(1.5±0.6)d和(1.6±0.5)d､(1.5±0.5)d和(1.4±0.5)d､(7.5±2.5)d和(8.0±1.8)d,两组上述指标比较,差异均无统计学意义(t=21.477, 1.617,1.770,P>0.05)｡治疗费用分别为(2.4±0.3)万元和(2.8±0.2)万元,两组比较,差异有统计学意义(t=211.071,P<0.05)｡电凝钩组和超声刀组患者术后发生吻合口瘘分别为6例和7例,肠梗阻均为3例,两组上述指标比较,差异均无统计学意义(χ2=0.110,P>0.05);排尿困难或性功能障碍分别为0和5例,两组比较,差异有统计学意义(P<0.05)｡两组患者术后均行FOL**方案化疗6个疗程｡(2)随访情况:226例患者获得随访,中位随访时间为52个月(11~121个月)｡11例患者失访,其中电凝钩组5例, 超声刀组6例,失访患者均以截尾数据纳入分析｡随访期间67例患者死亡,其中肿瘤复发或转移患者58例､脑出血4例､心肌梗死3例､肾衰竭2例｡患者总体生存率为70.36%,总体生存时间为51个月｡电凝钩组患者肿瘤局部复发率和远处转移率分别为8.33%(10/120)和25.83%(31/120),超声刀组分别为7.69%(9/117)和29.06% (34/117),两组上述指标比较,差异均无统计学意义(χ2=0.033,0.310, P>0.05)｡电凝钩组和超声刀组患者5年生存率分别为71.7%和72.4%,两组比较,差异无统计学意义(χ2=0.002,P>0.05)｡结论 腹腔镜辅助电凝钩法直肠癌根治术可达到传统腹腔镜手术的安全性和临床疗效,同时可降低自主神经相关并发症发生率和治疗费用｡

关  键  词

直肠肿瘤; 电凝钩法; 腹腔镜检查

目前腹腔镜直肠癌根治术已在临床广泛开展, 技术日渐成熟｡但常规腹腔镜直肠癌手术中多使用超声刀､血管闭合系统等昂贵的切割､止血器械,不仅总体医疗费用较高,上述器械使用过程中亦存在一定缺陷,且术后长期随访观察的报道较少｡本研究回顾性分析2004年6月至2009年6月我科收治的237例直肠癌患者的临床资料,探讨腹腔镜辅助电凝钩法直肠癌根治术的临床疗效｡

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用回顾性队列研究方法｡收集237例直肠癌患者的临床资料,男141例,女96例;年龄24~ 82岁,平均年龄51岁｡237例患者均行直肠癌根治术,其中120例患者行腹腔镜辅助电凝钩直肠癌根治术设为电凝钩组;117例患者行腹腔镜超声刀直肠癌根治术设为超声刀组｡两组患者性别､年龄､肿瘤直径､肿瘤分化程度､Dukes分期比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性｡见表1｡本研究通过我院伦理委员会审批,批号为2004042｡患者及家属术前均签署手术知情同意书｡

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1.2 纳入标准和排除标准

纳入标准:(1)直肠肿瘤直径<4.0cm｡(2) 术前胸部X线片､全腹彩色多普勒超声或CT检查未发现远处转移｡(3)术前均未进行新辅助放､化疗,术后病理学检查证实为直肠癌｡(4)患者一般情况好,无严重的器官功能障碍｡

排除标准:(1)术前进行新辅助放､化疗｡(2)术前证实有远处转移的直肠癌｡(3)合并其他器官严重功能障碍或肠道功能的疾病｡(4)直肠癌并发急性穿孔､大出血或肠梗阻行急诊手术者｡

1.3 手术方法

两组患者均采用全身麻醉,取截石位｡电凝钩组:男性患者采用4孔法手术,脐下建立观察孔,在右髂区､右腰区､左髂区的腹直肌外侧缘各建立1个操作孔｡女性患者采用5孔法手术,耻区(耻骨上)加作一辅助孔,以便术中用三叶钳或五叶钳将子宫牵开｡术中先将预切除的直肠从系膜侧穿入纱条结扎阻断肠腔,腔内注入1g5-氟尿嘧啶｡术者用电凝钩于肠系膜根部打开血管鞘,并解剖出肠系膜下动脉和肠系膜下静脉,用4号丝线结扎,远端结扎1次,近心端结扎2次,线间用组织剪切断｡直肠两侧后腹膜及松解乙状结肠侧韧带均以电凝钩打开,并用电凝钩背推剥结合切割的方法沿Holy 平面无血管区分离直肠两侧及全系膜与骶骨间的骶前间隙,直至尾骨,游离直肠全系膜｡游离至肿瘤下方3cm,先以电凝钩打开直肠系膜表面脏层腹膜,并以分离钳分束分离系膜,系膜近端使用钛夹夹闭,远侧端运用4号线结扎,分束结扎切断游离系膜至肠壁｡运用腹腔镜下切割闭合器切断并封闭直肠远端,腹下区正中做一长5cm辅助切口,在肿瘤上方15cm处上使用Cocker钳,钳间切断并移去标本｡近端做荷包缝合置32号吻合器钉座,关闭腹膜,腹腔镜下将吻合器中心杆从直肠远侧已封闭残端穿出,钉座与中心杆对接,待吻合两端肠管系膜对系膜激发完成吻合｡对肿瘤距**<5cm 不能保留**者,按上述方法完成腹腔镜下游离后,经会**切除**及周围脂肪､肌肉组织,与盆腔会师后,经会阴切口移除标本,左季肋区行乙状结肠造口术｡术毕用4000mL温蒸馏水冲洗浸泡腹盆腔5min,盆腔置引流管于肛旁引出,不关闭盆底腹膜,在盆腔内平铺可吸收止血膜防止粘连,后缝合切口｡DukesD期患者仅行结肠造口术｡

超声刀组患者手术程序及方法与电凝钩组患者相同,但在解剖分离直肠周围组织时使用超声刀,在处理系膜根部血管时使用吸收夹夹闭,肠系膜内游离并切断系膜时使用血管切割吻合器｡

1.4 术后辅助治疗

患者顺利完成手术,待术后伤口愈合,饮食恢复, 除DukesA期患者,其余患者采取FOL**方案化疗6个疗程,每疗程5d,每4周重复1次｡对部分组织分化程度差､分期较晚患者选择FOLFRI方案化疗,同时化疗结束后给予放疗(剂量45~50Gy/ 4~5周)｡

1.5 观察指标

(1)治疗情况:手术时间､术中出血量､淋巴结清扫数目､术后**排气时间､术后下床活动时间､术后住院时间､治疗费用以及术后并发症情况如术后吻合口瘘､肠梗阻､术后排尿困难､性功能障碍情况｡(2)随访情况｡

1.6 随访

采用门诊或电话方式进行随访,随访内容为肿瘤复发､转移情况,如怀疑肿瘤局部或远处复发者行肠镜､胸部X线片､腹部CT等检查证实｡随访时间截至2014年12月18日｡

1.7 统计学分析

应用SPSS13.0统计软件进行分析｡正态分布的计量资料以x±s表示,组间比较采用t检验;计数资料比较采用χ2或Fisher确切概率法检验;Kaplan- Meier绘制生存曲线,Log-Rank检验进行生存分析｡P<0.05为差异有统计学意义｡

2 结果

2.1 治疗情况

两组患者均顺利完成腹腔镜手术,无中转开腹患者｡电凝钩组和超声刀组患者手术时间分别为(156±33)min和(175±21)min,两组比较,差异无统计学意义(t=25.324,P>0.05);术中出血量分别为(116±12)mL和(149±25)mL,两组比较,差异有统计学意义(t=212.740,P<0.05);淋巴结清扫数目分别为(18±2)枚和(16±4)枚,两组比较,差异无统计学意义(t=20.117,P>0.05)｡电凝钩组和超声刀组患者术后**排气时间､术后下床活动时间､术后住院时间分别为(1.5±0.6)d和(1.6± 0.5)d､(1.5±0.5)d和(1.4±0.5)d､(7.5±2.5)d和(8.0±1.8)d,两组上述指标比较,差异均无统计学意义(t=21.477,1.617,1.770,P>0.05);治疗费用分别为(2.4±0.3)万元和(2.8±0.2)万元,两组比较,差异有统计学意义(t=211.071,P<0.05)｡电凝钩组和超声刀组患者术后发生吻合口瘘分别为6例和7例,肠梗阻分别为3例和3例,两组上述指标比较,差异均无统计学意义(χ2=0.110,P> 0.05);排尿困难或性功能障碍分别为0和5例,两组比较,差异有统计学意义(P<0.05)｡两组患者术后均行FOL**方案化疗6个疗程｡

2.2 随访情况

226例患者获得随访,中位随访时间为52个月(11~121个月)｡11例患者失访,其中电凝钩组5例, 超声刀组6例,失访患者均以截尾数据纳入分析｡随访期间67例患者死亡,其中肿瘤复发或转移患者58例､脑出血4例､心肌梗死3例､肾衰竭2例｡患者总体生存率为70.36%,总体生存时间为51个月｡电凝钩组患者肿瘤局部复发率和远处转移率分别为8.33%(10/120)和25.83%(31/120),超声刀组分别为7.69%(9/117)和29.06%(34/117),两组上述指标比较,差异均无统计学意义(χ2=0.033, 0.310,P>0.05)｡电凝钩组和超声刀组患者5年生存率分别为71.7%和72.4%,两组比较,差异无统计学意义(χ2=0.002,P>0.05)｡见图1｡

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3 讨论

3.1 腹腔镜直肠癌根治术的局限性

腹腔镜直肠癌切除术已在世界各地广泛开展, 其创伤小､出血量少､恢复快,是治疗直肠癌的微创手术方式｡腹腔镜手术因其镜头影像放大功能,术者对机体重要结构的辨识较开腹手术更清楚,手术入路更合理,输尿管､盆腔神经丛等重要结构能更易被解剖分离并加以保护｡超声刀､Ligasure等止血器械的使用,能在出血不多的情况下,更完整切除直肠全系膜｡与常规开腹手术比较,腹腔镜手术常可以游离至更低手术层面,从而提高低位直肠癌的保肛率[1-3]｡多项临床研究结果均证实腹腔镜辅助直肠癌根治术的合理性和安全性[2,4-6]｡但腹腔镜直肠癌根治术也存在一定问题:(1)需使用较多昂贵的止血器械如Ligasure､超声刀､吸收夹,在基层医院不易开展,总体费用较传统开腹手术高[6-8]｡(2)Ligasure､超声刀体积大､功率高,对周围组织可能造成较大的热能直接损伤,特别是分离直肠前间隙时,直肠与**､前列腺等组织距离近,其间分隔组织少,副损伤发生率更高｡若肿瘤直径大与骶前粘连较紧时,超声刀头接触面大,依赖机械振荡､热能分离骶前间隙易至骶前静脉丛损伤大出血｡已有的研究结果显示:超声刀对周围组织的热损伤范围可达2.5~4.0mm[9]｡(3)超声刀切割分离的基础均需先咬合部分已游离的组织,若术中肿瘤较大或存在粘连时,不易咬合,此时分离困难,强行咬合可造成组织损伤或大出血可能｡(4)术中清扫盆腔淋巴结合脂肪组织若出现盆壁细小血管出血时,超声刀和Ligasure在光滑的盆壁上难以止血｡(5)术中采用超声刀或Ligasure刀头分离组织,刀头的弧度

粗细决定其不易做细小的分离,且易损坏刀头｡本研究采用腹腔镜辅助电凝钩法直肠癌根治,手术无需使用昂贵的止血分离器械,且手术分离层次精细, 可作为腹腔镜直肠癌根治的一种选择｡

3.2 腹腔镜辅助电凝钩行直肠癌全系膜切除的优势

(1)电凝钩体积细小,操作杆可以360°灵活转换角度进行操作,其前端细小,对术野影响小,进入位置深在的小间隙操作比超声刀更方便[10]｡即使肿瘤较大与盆底有粘连,体积较小的电凝钩易进入骶前间隙,电凝钩背进行适当推剥分离后再电凝､电切间隙内的纤维膜状物相对安全｡在电凝钩尖端打开直肠两侧后腹膜时,只要将两侧腹膜提起保持一定张力,运用电凝钩水平端边电切边向前推进的方法比超声刀切割更快､更方便｡(2)使用电凝钩背弧形部分推剥分离组织,较超声刀灵巧｡辨识解剖间隙后,在推剥分离过程中,可将需要保护的组织推按向下,与需切除的组织分离｡直肠与盆腔脏壁间存在疏松组织间隙,可确保在正确的无血管组织间隙内分离｡电凝钩有别于其他器械大块分离切割, 每次仅对少量组织进行切割,可在出血量较少､解剖结构清晰情况下操作[11]｡(3)电凝钩体积及功率较超声刀小,一定程度上也避免了对自主神经直接切割伤,或由能量传导致间接伤｡(4)腹腔镜电凝钩直肠癌根治术治疗费用更经济｡本研究结果也表明:与超声刀组比较,电凝钩组患者术中出血量､自主神经相关并发症发生率更少,治疗费用更低｡  尽管有文献报道超声刀刀头的温度低于80℃, 周围传导距离<5μm,对周围组织传导损伤机率较低[12-13]｡也有研究者质疑电凝钩工作时产生的烟雾影响手术[14]｡笔者的经验是:术中主刀或一助手持吸引器暴露,在解剖重要结构时,也可使用其推､按､挑等功能,钝性协助分离,并部分开启吸引功能, 气腹机流速≥20L/min时,亦能保障盆腔内视野及足够的操作空间｡

3.3 腹腔镜辅助电凝钩法直肠癌根治术的远期疗效

直肠癌根治术强调进行全直肠系膜切除(total mesorectal excision,TME)即行完整切除直肠及其系膜并保证切除标本边缘阴性,这为腹腔镜直肠癌手术降低局部复发率提高术后生存率提供了理论依据[15-22]｡Zhao等[23]行腹腔镜与开腹直肠癌TME 治疗的Meta分析,其研究结果显示:腹腔镜组及开腹组患者分别为1111例和1003例,术后平均随访5年,肿瘤远处转移率均为31%,5年生存率分别为77%和81%,差异无统计学意义｡这表明腹腔镜手术能达到与开腹手术相当的肿瘤根治效果｡本研究中两组患者手术均遵循TME原则,5年肿瘤局部复发率､远处转移率以及5年生存率与已有的研究结果相似,且两组比较差异均无统计学意义｡这说明腹腔镜辅助电凝钩直肠癌根治能达到开腹及超声刀,血管结扎束等先进设备行腹腔镜手术相当的远期疗效｡

综上所述,腹腔镜辅助电凝钩法直肠癌根治术, 因电凝钩体积小､操作灵活,术中易进入深入狭小的间隙,术中出血量少,自主神经损伤率低,术中不需使用昂贵的手术止血器械,治疗费用低,远期疗效与腹腔镜超声刀直肠癌根治术相当,是一种安全､微创､根治性的手术｡

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(收稿日期:2016-07-03)

(本文编辑:赵蕾)

白**琪

电钩用好了，大大缩短手术时间。学习了