拔牙知情同意书

s****1

XXX口腔机构

拔牙知情同意书

姓名：___________      性别：_________       年龄：________

尊敬的病友及家属：

感谢您对本院的信任！为了更好的为您服务，让您尽快得到有效的治疗及护理，同时也为了保障您的就医权和知情权，请仔细阅读以下内容：

诊断：在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以利于决定是否实行拔牙术和拔牙时间。如有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责：

  1.药物及麻醉过敏史、手术史；

  2.血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等)；

  3.全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等；

  4.口腔恶性肿瘤及放疗史；

  5.处于月经期或妊娠期哺乳期；

在实行牙拔除术时，一般无并发症,但因病员个体差异,局部解剖结构异常变化等原因,有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或对颌牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症,如出现拔牙并发症患者应积极主动配合医生进行治疗。

拔牙注意事项：

  1.紧咬棉球1小时后,轻轻吐出；

  2.24小时内不能刷牙漱口,不食过热食物,不用舌吮拔牙创面，避免剧烈运动；

  3.24小时内吐出唾液带血丝为正常状况,如为血块应立即到医院复诊；

  4.拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊；

  5.一般拔牙后1-3月需镶假牙（阻生牙除外）；

上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。

患者签字：

医生签字：

受委托人／法定监护人签字：

与患者关系：

____年___月____日

（本知情同意书一式两份，医院和患者各一份）

易*

楼主希望表达些什么？

s****1

易牲 发表于 2016-8-9 20:07
楼主希望表达些什么？

就提供个模板

g***z

谢谢楼主，很实用，术前签了知情书可有效避免**的发生。

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此消息发自iPhone版诊疗助手

平****美

很模糊，一般牙齿拔除可以，复杂牙或阻生牙不行，太笼统，建议上下颌牙齿分开签字，

l****7

有用，抱走了，谢谢了。