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[普外科] 图文并茂话肠外营养

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发表于 2016-8-7 21:22 | 显示全部楼层 |阅读模式

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您详细介绍肠外营养支持的方方面面~

作者:张渊博 北京中医药大学东直门医院肛肠外科
指导:张书信 北京中医药大学东直门医院肛肠外科

常言道:民以食为天。

食,是人最关心的问题,然而临床上很多患者由于治疗需要或消化道功能障碍,无**常摄入营养,致营养不良,进而导致更多的并发症,从而使死亡率增高,康复期延长,住院期延长,临床花费增加,加重社会、医院及家庭的负担。

基于此,营养支持迅速发展,并被公认为20世纪近代外科的重大进展之一。
营养支持的目的

临床大夫经过长期的临床实践,逐步认识到营养支持的目的不再是单纯地提供营养物质,更重要的是使机体细胞获得所需的营养底物,进行正常或接近正常的代谢,从而保持或改善组织、器官的功能和结构,最终的目的是有利于和促进病人的康复。

平衡、足量、个体化的营养供给是营养支持成功的关键。

营养支持途径如何选择

临床营养支持分为肠外营养支持(parenteral nutrition, PN),通过外周或中心静脉途径与肠内营养营养支持(enteral nutrition, EN),通过喂养管经胃肠道途径两种方法。

随着营养支持的深入研究及临床荟萃分析,通常认为PN与感染性并发症的增加有关,而接受EN病人感染的风险比要接受PN者为低。目前营养支持方式已由PN为主转变为通过鼻胃/鼻空肠导管或胃/肠造口途径为主的肠内营养支持。

1.webp.jpg

肠外营养能提供什么

2.webp (1).jpg

1.碳水化合物(葡萄糖)

碳水化合物(葡萄糖)是非蛋白质热量(NPC)的主要部分。临床常用的是葡萄糖,是肠外营养中主要的碳水化合物来源,一般占非蛋白质热卡的50~60%。由于应激状态下存在胰岛素抵抗和糖异生增强,实际应用时须根据糖代谢状态进行调整。

2.氨基酸/蛋白质

一般以氨基酸液作为肠外营养蛋白质补充的来源,静脉输注的氨基酸液,含有各种必需氨基酸及非必需氨基酸。

3.脂肪乳剂

脂肪乳剂是肠外营养的重要营养物质和能量来源,提供必需脂肪酸并携带脂溶性维生素,参予细胞膜磷脂的构成。脂肪可供给较高的非蛋白质热量。

什么病人需要肠外营养

①胃肠道功能障碍的重症病人;

②由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人;

③存在有尚未控制的腹部情况,如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。

什么病人不能肠外营养

①早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡;

②严重肝功能衰竭,肝性脑病;

③急性肾功能衰竭存在严重氮质血症;

④严重高血糖尚未控制。

肠外营养支持期间需要监测什么

3.webp (1).jpg

较长时间营养支持的患者,容易出现肝肾功损害,感染几率也明显升高。肠外营养患者要经常监测血常规、离子水平、肝肾功能及、血脂水平。

长期肠外营养的危重患者,如出现不明原因的发热,白细胞升高,即便没有局部症状或体征,也要完善检查除外炎症。

全肠外营养具体方案

产热效能

三大产热营养素:蛋白质 4.1 kcal/g ;脂类(脂肪) 9.3 kcal/g ;碳水化合物(糖类) 4.1 kcal/g

通常:1 g葡萄糖=1 g蛋白质=4 kcal,1 g脂肪=9 kcal;

注:卡路里(cal)的定义:将1克水在1大气压下提升1摄氏度所需要的热量。

人体所需能量

4.webp.jpg
一般情况下,糖脂比60%:40%

葡萄糖:2-4 g/kg/d;一般病人所需热量20~30 kcal/kg/d,危重30~40 kcal/kg/d,美国FDA推荐:成人2000 kcal/d

脂肪:1-1.5g/kg/d

蛋白质:1 g/kg/d,正常成人每日蛋白质的生理需要量60-80 g

氨基酸:1-1.5 g/kg/d(氮量0.1-0.2 g/kg/d)

液体:2 mL/(kg.h),一般为 2500 - 3000 mL

全肠外营养实例分析

第一步

根据病人的分解代谢情况计算病人所需要的氨基酸的需要量,(以60公斤中等应激患者为例)。

肠外营养中氨基酸的合理供给:

没有至轻度应激
(正常/基础氮需要)

中度应激
(中等氮增加需要)
严重应激
(高度的氮需要)

0.15g氮/(kg.d)
0.7-1.0g蛋白质

0.20g氮/(kg.d)
1.0-1.5g蛋白质
0.30g氮/(kg.d)
1.5-2.0g蛋白质

热氮比
150-190:1

热氮比
150:1

热氮比
120-150:1

即:60kg×0.2g/kg.d=12g,折合为8.5%乐凡命:12/3.5=3.4瓶

名称
含氮量
渗透压
8.5%乐凡命  Novarnin
3.5g/250ml
约810mOsm

第二步

根据热氮比,计算出与该病人氮量所匹配的热量值。

(热热氮比以150:1为准)即12g(氮量)×150=1800Kcal

第三步

热量由脂肪、碳水化合物共同提供,即:

脂肪热卡为:

1800 Kcal×40%=720 Kcal   

折合为20%脂肪乳: 720/500=1.4 瓶

折合为30%脂肪乳:720/750=0.96 瓶

葡萄糖热卡为:

1800 Kcal×60%=1080 Kcal

折合为10%的GS:1080/4/10%=2700 ml

折合为50%的GS:1080/4/50%=540 ml(中心静脉输注)

输注方案:500 ml 5% GS×4袋 + 20 ml 50% GS ×17支

第四步

根据病人的个体情况对热量进行调节

1.体温:体温每升高1度,总热量需增加10%;

如患者体温38℃,总热量需1800×(1+0.1)=1980Kcal;

2.性别:女性患者,总热量需增加10%;

3.年龄:大于70岁患者,总热量需减少10%。

第五步

根据病人情况,添加水乐维他/维他利匹特/安达美/格利福斯;

Vitamin:(1)脂溶性维生素一般维他利匹特10ml可提供;(2)水溶性维生素一般水乐维他10ml可提供;

微量元素:一般安达美10ml可提供。

第六步

根据病人情况,添加钠/钾/钙/镁及胰岛素(1:4-6);

补钾是临床补液的重点,具体操作,改天再议,简单好记的原则就是:补钾安全浓度3‰

胰岛素最好用微量泵(因为三升袋会吸附胰岛素,导致滴入的胰岛素量前后不均匀)。

了解更多相关内容,请关注微信公众平台“书信肛肠医生”。

附表:

肠内营养制剂主要成分

能量
kcal/1000ml
蛋白质
g/L
脂肪
g/L
碳水化合物
g/L
特  点
安素
1000
35
35
137
整蛋型肠内营养制剂 粉剂
瑞素
1000
38
34
138
整蛋型肠内营养制剂
瑞代
900
34
32
120
缓释淀粉为碳水化合物来源,适用于糖尿病及应激性高血糖病人
瑞高
1500
75
58
170
高蛋白、高能量、易于消化的脂肪,适用于液体入量受限的病人
百普力
1000
40
10
188
短肽型(含有一定量氨基酸)
能全力
1000
(1 cal/ml)
40
39
123
整蛋白制剂 多种规格:0.75 kcal/ml、1kcal/ml、1.5 kcal/ml

脂肪乳剂注射液

产品名称
浓度
总能量kcal/L
pH值
渗透压
mOsm/kg.H2O
英脱利匹特  Intralipid
20%
2000
6.0-8.5
350
英脱利匹特  Intralipid
30%
3000
6.0-9.0
310
力能  Lipovenis C6-24
20%
1950
6.5-8.7
273


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收到3朵
发表于 2016-8-9 15:04 | 显示全部楼层
很详细,临床初级必备,高级也应该看看,

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此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2016-8-9 21:36 | 显示全部楼层
谢谢楼主分享。很详细。长知识了

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此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2019-1-1 14:31 | 显示全部楼层
很不错的分享,谢谢?

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此消息发自Android版诊疗助手
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