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您详细介绍肠外营养支持的方方面面~
作者:张渊博 北京中医药大学东直门医院肛肠外科 指导:张书信 北京中医药大学东直门医院肛肠外科
常言道:民以食为天。
食,是人最关心的问题,然而临床上很多患者由于治疗需要或消化道功能障碍,无**常摄入营养,致营养不良,进而导致更多的并发症,从而使死亡率增高,康复期延长,住院期延长,临床花费增加,加重社会、医院及家庭的负担。
基于此,营养支持迅速发展,并被公认为20世纪近代外科的重大进展之一。 营养支持的目的
临床大夫经过长期的临床实践,逐步认识到营养支持的目的不再是单纯地提供营养物质,更重要的是使机体细胞获得所需的营养底物,进行正常或接近正常的代谢,从而保持或改善组织、器官的功能和结构,最终的目的是有利于和促进病人的康复。
平衡、足量、个体化的营养供给是营养支持成功的关键。
营养支持途径如何选择
临床营养支持分为肠外营养支持(parenteral nutrition, PN),通过外周或中心静脉途径与肠内营养营养支持(enteral nutrition, EN),通过喂养管经胃肠道途径两种方法。
随着营养支持的深入研究及临床荟萃分析,通常认为PN与感染性并发症的增加有关,而接受EN病人感染的风险比要接受PN者为低。目前营养支持方式已由PN为主转变为通过鼻胃/鼻空肠导管或胃/肠造口途径为主的肠内营养支持。
肠外营养能提供什么
1.碳水化合物(葡萄糖)
碳水化合物(葡萄糖)是非蛋白质热量(NPC)的主要部分。临床常用的是葡萄糖,是肠外营养中主要的碳水化合物来源,一般占非蛋白质热卡的50~60%。由于应激状态下存在胰岛素抵抗和糖异生增强,实际应用时须根据糖代谢状态进行调整。
2.氨基酸/蛋白质
一般以氨基酸液作为肠外营养蛋白质补充的来源,静脉输注的氨基酸液,含有各种必需氨基酸及非必需氨基酸。
3.脂肪乳剂
脂肪乳剂是肠外营养的重要营养物质和能量来源,提供必需脂肪酸并携带脂溶性维生素,参予细胞膜磷脂的构成。脂肪可供给较高的非蛋白质热量。
什么病人需要肠外营养
①胃肠道功能障碍的重症病人;
②由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人;
③存在有尚未控制的腹部情况,如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。
什么病人不能肠外营养
①早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡;
②严重肝功能衰竭,肝性脑病;
③急性肾功能衰竭存在严重氮质血症;
④严重高血糖尚未控制。
肠外营养支持期间需要监测什么
较长时间营养支持的患者,容易出现肝肾功损害,感染几率也明显升高。肠外营养患者要经常监测血常规、离子水平、肝肾功能及、血脂水平。
长期肠外营养的危重患者,如出现不明原因的发热,白细胞升高,即便没有局部症状或体征,也要完善检查除外炎症。
全肠外营养具体方案
产热效能
三大产热营养素:蛋白质 4.1 kcal/g ;脂类(脂肪) 9.3 kcal/g ;碳水化合物(糖类) 4.1 kcal/g;
通常:1 g葡萄糖=1 g蛋白质=4 kcal,1 g脂肪=9 kcal;
注:卡路里(cal)的定义:将1克水在1大气压下提升1摄氏度所需要的热量。
人体所需能量
一般情况下,糖脂比60%:40%
葡萄糖:2-4 g/kg/d;一般病人所需热量20~30 kcal/kg/d,危重30~40 kcal/kg/d,美国FDA推荐:成人2000 kcal/d;
脂肪:1-1.5g/kg/d;
蛋白质:1 g/kg/d,正常成人每日蛋白质的生理需要量60-80 g;
氨基酸:1-1.5 g/kg/d(氮量0.1-0.2 g/kg/d);
液体:2 mL/(kg.h),一般为 2500 - 3000 mL。
全肠外营养实例分析
第一步
根据病人的分解代谢情况计算病人所需要的氨基酸的需要量,(以60公斤中等应激患者为例)。
肠外营养中氨基酸的合理供给:
没有至轻度应激 (正常/基础氮需要)
| | | 0.15g氮/(kg.d) 0.7-1.0g蛋白质
| | | 热氮比 150-190:1
| | |
即:60kg×0.2g/kg.d=12g,折合为8.5%乐凡命:12/3.5=3.4瓶
第二步
根据热氮比,计算出与该病人氮量所匹配的热量值。
(热热氮比以150:1为准)即12g(氮量)×150=1800Kcal
第三步
热量由脂肪、碳水化合物共同提供,即:
脂肪热卡为:
1800 Kcal×40%=720 Kcal
折合为20%脂肪乳: 720/500=1.4 瓶
折合为30%脂肪乳:720/750=0.96 瓶
葡萄糖热卡为:
1800 Kcal×60%=1080 Kcal
折合为10%的GS:1080/4/10%=2700 ml
折合为50%的GS:1080/4/50%=540 ml(中心静脉输注)
输注方案:500 ml 5% GS×4袋 + 20 ml 50% GS ×17支
第四步
根据病人的个体情况对热量进行调节
1.体温:体温每升高1度,总热量需增加10%;
如患者体温38℃,总热量需1800×(1+0.1)=1980Kcal;
2.性别:女性患者,总热量需增加10%;
3.年龄:大于70岁患者,总热量需减少10%。
第五步
根据病人情况,添加水乐维他/维他利匹特/安达美/格利福斯;
Vitamin:(1)脂溶性维生素一般维他利匹特10ml可提供;(2)水溶性维生素一般水乐维他10ml可提供;
微量元素:一般安达美10ml可提供。
第六步
根据病人情况,添加钠/钾/钙/镁及胰岛素(1:4-6);
补钾是临床补液的重点,具体操作,改天再议,简单好记的原则就是:补钾安全浓度3‰ ;
胰岛素最好用微量泵(因为三升袋会吸附胰岛素,导致滴入的胰岛素量前后不均匀)。
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附表:
肠内营养制剂主要成分
| 能量 kcal/1000ml | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | 缓释淀粉为碳水化合物来源,适用于 糖尿病及应激性高血糖病人 | | | | | | 高蛋白、高能量、易于消化的脂肪,适用于液体入量受限的病人 | | | | | | | | | | | | 整蛋白制剂 多种规格:0.75 kcal/ml、1kcal/ml、1.5 kcal/ml |
脂肪乳剂注射液
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