马依彤：AMI伴心源性休克及多支血管病变的治疗策略

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来源自：心在线网站              编辑：岑聪
　　一、AMI伴心源性休克的危险因素

　　心源性休克绝大多数由急性心肌梗死（AMI）引起，6%～8%的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者可发生心源性休克，是导致死亡的最主要原因。高龄、女性、糖尿病或脑卒中史、三支血管病变、左主干病变、前壁心肌梗死等均为AMI伴心源性休克的危险因素。

　　二、AMI伴心源性休克的治疗原则

　　1.迅速恢复梗死相关血管的血流，如开通梗死相关动脉（IRA）后仍存在持续性缺血或心功能持续恶化，建议行非梗死相关病变PCI。

　　2.再灌注治疗是治疗的最终目的，同时也是最有效的措施。

　　3.采用综合性治疗策略，包括血管活性药物、呼吸支持、血流动力学支持（包括IABP、心室辅助装置、体外膜氧合器等）。

　　4.机械辅助装置通过对循环系统的有效支持，能纠正失代偿期休克患者急转直下的血流动力学紊乱状态，改善组织灌注，提高患者生存率。

　　三、AMI合并多支血管病变（MVD）

　　AMI合并MVD占AMI患病总数的41%～67%，较单支血管病变患者远期预后差，是死亡的***危险因素，且手术难度大，病情凶险，是冠心病治疗的难题之一。目前对于仅处理IRA还是同时处理非IRA，及择期处理非IRA的时机等问题并无定论，临床实践仍需遵循指南。

　　四、AMI合并MVD伴心源性休克的治疗策略

　　1.PCI

　　目前STEMI合并MVD非IRA血运重建策略仍存在争议，回顾2010年以前关于“STEMI合并MVD非IRA PCI血运重建”的17篇文献，治疗策略主要分为三种：①保守策略：急性期仅处理IRA（被目前多数指南所推荐）；②激进策略：急性期同时处理IRA和非IRA（存在争议，仅适合特殊病情）；③折中策略：急性期仅处理IRA，围术期阶段性处理非IRA（可改善远期预后，提高生存率，有望达成共识）。

　　国内外有关的STRMI指南不建议对血流动力学稳定的患者在直接PCI的同时干预非梗死相关病变，仅推荐在心源性休克（存在多支血管真正狭窄或高度不稳定病变时）以及在开通IRA后仍然存在持续性缺血的患者，建议行非梗死相关病变PCI。

　　《2010中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》推荐，无血流动力学障碍患者，在直接PCI时不应对非梗死相关血管进行PCI治疗（Ⅲ，C）。

　　但最新小部分研究显示，与仅处理罪犯血管相比，同时处理多支血管获益显著。一项是2013年发表在JACC上的前瞻性观察研究，在11530例患者中符合心脏骤停或心源性休克的患者266例，其中多支血管病变患者169例，仅处理罪犯血管占61%，同时处理多支血管占39%，而6个月生存率分别为20.4%和43.9%，并有显著差异（P=0.0017）。

　　另一项是2015年[什么杂志发表的]发表的研究，针对STEMI合并MVD患者出现心源性休克时，根据血管处理方式（仅干预罪犯血管还是同时干预多支血管）不同而设计的。研究纳入2006～2012年共31149名韩国住院患者，其中510名MVD-AMI患者进行为期平均194天的研究（进行COX回归分析），终点事件为住院死亡率和全因死亡率。结果发现，仅处理罪犯血管和同时处理多支血管，在院内死亡率（9.3% vs. 2.4%，P<0.001），全因死亡率（13.1% vs.4.8%，P<0.001），复合终点事件（20.3% vs. 18.1%，P=0.026）方面都有明显的差异，同时处理多支血管优于仅处理罪犯血管。

　　2.IABP

　　在ST段抬高型心肌梗死最新治疗指南中，对心源性休克患者常规应用IABP的推荐级别较前有所下降，ACC/AHA指南为Ⅱa，B；对无心源性休克的患者，ESC指南不建议常规应用IABP（Ⅲ，A）。

　　3.心脏辅助泵

　　一项关于合并心源性休克的AMI的随机对照研究显示，与IABP相比，应用心脏辅助泵可提供更好的血流动力学支持，安全可行，但两组病死率接近，出血及肢体缺血的机率增加，还需要大样本随机对照研究进一步评估。

　　2011年ACC/AHA PCI治疗指南推荐，对于ST段抬高心肌梗死伴心源性休克患者，如果药物治疗不能迅速稳定，经皮左心室辅助装置为Ⅰ类推荐，B级证据。对于严重的难治性心源性休克患者，使用左室辅助装置后可作为心脏移植前和（或）康复的过渡治疗。（岑聪 编辑）

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{MOD}，学习心源性休克与血管硬化之间的关系。