上夜班遇到的问题辑录30：反复发热 一过性皮疹 超敏C反应蛋白增高

a****生

    病例30  1例反复发热，早发皮疹，超敏C反应蛋白居高不下的患儿  
    一般情况：患者，男，2月12天。    主诉：发热2天，皮疹1天。（其母代述）
    现病史：患儿于2天前无明显诱因出现发热，体温高达38.3℃左右，偶有轻咳，无寒颤，无抽搐，无嗜睡、惊厥，无咳痰、喘息，鼻塞，时有口吐泡沫，呕吐1次，大便稀，无脓血，1天前出现全身散在红色皮疹，病后在外曾给予口服\"小儿退热药（具体不详）\"，体温降而复升，今为进一步治疗来我院就诊，完善检查，门诊以 \"急性上呼吸道感染，荨麻疹，脓毒血症\"收入院。患儿自发病以来，精神不振，食欲差，小便正常。
    既往史：既往身体健康，无肝炎、结核等传染病史及传染病接触史，无外伤、手术史，无输血史，无药物、食物过敏史，按计划接种卡介苗、乙肝疫苗，脊髓灰质炎疫苗，百白破疫苗等。
    个人史：患儿系第2胎第2产，足月顺产，出生情况良好，无窒息抢救史，生后母乳喂养，未添加辅食，生长发育顺序正常，营养、发育、智力同健康同龄儿。
    家族史：父母均健康，非近亲婚配，否认家族中遗传病史及传染病。
    体检：T38.3℃   P118次／分   R 40次／分   Wt6.5Kg   男性患儿，发育正常、营养好，神志清，精神不振，自主**，查体不合作。全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，头面部、躯干及四肢可见淡红色粟粒状丘疹或融合成斑片状的斑疹，高起皮肤，压之褪色，未见脱屑及抓痕。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀，有光泽，前囟平软，张力不高，眼睑无浮肿，眼窝无凹陷，结膜稍充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无分泌物。鼻腔通气差，鼻翼无扇动。口唇干燥，无口角疱疹，口腔黏膜光滑，咽部充血，无疱疹、溃疡，增殖体无肥大，颈软，无抵抗感，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动对称，无吸气三凹征，两侧语颤正常，无胸膜摩擦感，叩诊清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心律118次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆，两侧对称，未见胃肠蠕动波，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，未触及包块，叩诊鼓音，肠鸣音活跃。**及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，四肢活动自如，各关节无红肿。肱二头肌反射正常，腱反射、踝反射正常，双侧布氏征、克氏征、巴彬斯基征阴性。
      辅助检查：血常规+CRP+EV71IgM：   WBC：7.50×10^9／L，L：30.00%，N：50.30%，PLT：263×10^9／L，Hb：117g/L；hs-CRP:93.12mg/l,肠道病毒EV71IgM抗体：阴性。
      初步诊断：1.急性上呼吸道感染；2.脓毒血症；3.皮疹原因？
      住院经过：入院后给予哌拉西林他唑巴坦抗感染、对症支持治疗，患者仍反复发热，夜间为著，体温在38.2-39.5°C之间，皮疹于入院第3日逐渐消退，无色素沉着或色素脱失斑，无脱屑，但体温仍不稳定，眼结膜充血不著，口唇干燥，无干裂、出血，心肺腹（-）。复查血常规+CRP：WBC：18.8×10^9／L，L：15.50%，N：62.50%，PLT：451×10^9／L，Hb：107g/L；CRP:87.65mg/l；降钙素原（PCT）:0.4ng/ml。肺炎支原体IgM抗体：（-）；尿、粪常规：（-）。继续原方案治疗，于入院第5天，[size=18.018px]患儿高体温达37.7℃，无呕吐、 咳嗽，流涕，无嗜睡，大便略稀，无脓血，小便正常。查体：神志清楚，精神尚可，皮疹明显消退，口唇红润，咽部稍充血，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，肠鸣音正常，双足可疑水肿，克氏征（－）、布氏征（－）。[size=18.018px]患儿病情好转，体温下降，但时有哭闹，家属要求上级医院治疗。
讨论以下问题：
1.患者诊断是否正确，如不正确，初步诊断是什么？如何确诊？
2.通过本例的讨论，您有哪些有益的启示？

a****g

药物致过敏性皮疹、发热，应给予激素治疗，防止药物致肾脏损害

l****0

微风味儿问问

l****0

发送方规定发给对方给的

z****9

去医院找医生看看吧！

a****生

感谢积极参与讨论的医友，正是你们的热心成就了***热烈的气氛，看过后，把自己的想法写出来，与大家分享，是一种美意。如果大家都信奉“观棋不语真君子”，那就大错而特错了！因为***不同于观棋，观棋者夸夸其谈影响下棋者思路，令人生嫌；***却与其相反，走过不留痕迹，只是走过，了无倡议，是一种遗憾。路过走过与看过，把自己当时的想法与建议写下来，提高自己，方便别人，同时，***气氛也得到活跃。予人玫瑰，手留余香，何乐而不为？欢迎大家参与分享与讨论！

a****生

临床分析：
患儿为小婴儿发病人群，病初以发热为主，无明显其他症状，发病次日出现皮疹，且呈现一过性特点，由于当时病史仅为2天来诊，查体除咽充血、咽结合膜轻度充血外，无其他特殊体征，但辅助检查血象不高，肠道病毒71型抗体阴性，但超敏C反应蛋白特高（93.12mg/l；正常参考值0.0-5mg/l）。按上感、脓毒血症积极抗感染治疗，患儿皮疹消退后，体温不退，期间复查血，血象增高，超敏C反应蛋白仍较高，提示抗生素治疗无效，似不支持诊断为上呼吸道感染，除非所选抗生素对感染病原体不敏感。患者已达5天，仍然有发热，此时提示诊断的线索仍然较少，而双足可疑水肿，需考虑其他原因存在，高度怀疑不典型川崎病的可能性。
另外，败血症也可有类似表现，但本例未发现明显的原发性感染灶，且降钙素原不支持。
与一过性皮疹有关的疾病还有儿科常见的幼儿急疹，但本例无热退疹出特点，而且病程上也不支持；小儿still病，即幼年型类风湿性关节炎（juvenilerheumatoidarthritis，JRA）可有发热、一过性皮疹表现，但无关节炎、淋巴结症状及肝脾肿大表现，暂不考虑。肠道病毒感染也可有类似表现，需做重点排除。

a****生

最后诊断：
患者转上一级医院，一周后，电话回访，诊断为川崎病。后按川崎病正规治疗，痊愈出院。

a****生

通过本例的讨论，我们可得到以下有益的启示：
1.小婴儿川崎病可能临床症状、体征不典型，需提高对于该病的警惕性，对于发热不退达5天或5天以上者，要高度警惕。
2.对于原因不明的高C反应蛋白患儿，在排除感染因素后，要考虑血管炎性因素，考虑不典型川崎病的可能性。
3.以下为临床非典型川崎病（KD）诊断标准，在此复习一下，与大家共勉：
非典型KD(指不具备KD诊断标准条件者)的诊断，为近几年儿科医师重视的问题。非典型KD见于以下两种情况：
①诊断标准6项只符合4项或3项，但在病程中经超声心动图或心血管造影证实有冠状动脉瘤者(多见于＜6个月的婴儿或＞8岁的年长儿)，属重症。
②诊断标准6项中只有4项符合，但超声心动图检查可见冠状动脉壁辉度增强(提示冠状动脉炎，此型冠状动脉扩张少见)；应除外其他感染性疾病。
非典型KD诊断的参考项目：
(1)卡介苗(BCG)接种处再现红斑。
(2)血小板数显著增多。
(3)C反应蛋白(CRP)、红细胞沉降率(ESR)明显增高。
(4)超声心动图示冠状动脉扩张或动脉壁辉度增强。
(5)出现心脏杂音(二尖辦关闭不全或心包摩擦音)。
(6)伴低白蛋白血症、低钠血症。