《爱爱医14周年庆病例征集》35：头晕,头痛

踏**牛

病    例;  男，66岁，农民;

主    诉;  头晕,偶尔发生头痛30天,加重10天。

现 病 史;  患者1个月前发生头晕,头发昏，眼发花，感到一切都在旋转。偶尔出现头痛,休息后自己缓解,无恶心呕吐.患者上厕所时出现大便后晕厥、呼吸困难、大汗淋漓，四肢乏力，进行性昏迷，呼吸抑制，血压下降，昏迷状态来诊.

既 往 史;  有脑梗死、冠心病史，否认高血压糖尿病史,否认家族遗传病史,吸烟史30年,日均25支,无嗜酒爱好,无过敏史.

查    体：T  36.7度   P 44次/分， R 18次/分，Bp 60/30mmHg，昏迷状，无法对答，查体不能配合，双肺呼吸音减弱，未闻及明显啰音，心律44次/分，律齐，未闻及明显杂音。

考虑：心源性晕厥。
住院经过：经处理后患患者神志渐清，能会意，口齿欠清，偶有咳嗽，暂无诉胸闷、胸痛，有头晕、头痛；无恶心呕吐。呼吸平顺，言语欠清，查体基本配合，双瞳孔等圆等大，直径约2.5mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗。颈静脉无怒张，双肺呼吸音减弱，双肺闻及少许干性啰音，未闻及明显湿性啰音。心律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音。腹平坦，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。双下肢浮肿。双上、下肢肌力3-级，肌张力不高，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查;

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根据仅有信息讨论,
1,诊断
2,诊断依据
3,进一步检查
4,治疗
5,非ST抬高型心肌梗死是否成立，先脑梗死或先心肌梗死？
6,此类患者是否适合尿激酶溶栓?

a****生

踏青老师，入院时查体脉搏与心律不符，请予更正。

a****生

根据楼主提供的资料分析，患者既往有脑梗死、冠心病史，否认高血压糖尿病史,烟龄达30年，日均25支；此次因头痛、眩晕伴排便（活动）后晕厥来就诊，入院时心律慢、血压低、意识不清，积极治疗后患者病情缓解，但出现脑损害与心肌缺血等表现。
一、初步诊断：1.冠心病，心源性晕厥，非ST抬高型心肌梗死；2.再发性脑梗死；3.颈动脉硬化狭窄？
二、诊断依据：①66岁农民，有吸烟史；②既往有冠心病、脑梗死史；③病程经过及相关检查资料符合心源性晕厥，非ST抬高型心肌梗死与颈型眩晕的特点。
三、进一步查心肌酶或心梗三项、甲功五项、血糖、血生化、尿常规、心脏彩超、颈动脉血管彩超或造影、颈椎片或颈椎MRI等检查。
四、关于治疗：除吸氧、卧床休息、心电监护等常规措施外，应该按ACS常规处理兼顾脑梗死，注意心功能。
五、非ST抬高型心肌梗死是否成立，先脑梗死或先心肌梗死？
成立。至于孰先孰后，根据病史来看，考虑心源性晕厥，可能大脑对缺血比较敏感，先损害可能较大；缺血早期，由于冠脉血流自发调节的保护机制，就可能不会影响血供；继之，由于冠脉血流减少出现心肌缺血损害，导致心梗的发生。
六、此类患者是否适合尿激酶溶栓?
参考近年来指南，此类患者在抗缺血、调脂等基础上，不需要溶栓治疗，建议抗血小板和抗凝治疗。

踏**牛

anne医生 发表于 2016-7-23 07:04
根据楼主提供的资料分析，患者既往有脑梗死、冠心病史，否认高血压糖尿病史,烟龄达30年，日均25支；此次因 ...

感谢支持！感谢参与讨论.

踏**牛

anne医生 发表于 2016-7-23 06:24
踏青老师，入院时查体脉搏与心律不符，请予更正。

谢谢老师指寻导