小儿气管异物取出术常见麻醉问题与对策

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在“儿科”专场，四川大学华西医院麻醉科左云霞教授就“小儿气管异物取出术常见麻醉问题与对策”作出报告，重点介绍了具有“华西医院”特色的保留自主呼吸麻醉方法。

小儿气管异物的流行病学

气管（支气管）异物吸入多发于4岁以下儿童，国外流行病学统计，其中男童占61%，是一种高病死率的急重症，死亡率约为3.4%，在支气管镜检期间死亡的发生率约为0.42%。只有11%的异物在X线摄影时不透光，17%的患儿胸部X线摄影检查正常，气管异物的诊断金标准为支气管镜检。

气管异物的诊断

① 有异物吸入史；

② 急性症状：剧烈咳嗽（敏感性高，特异性低）、呼吸困难、喘鸣、哮鸣、发绀（敏感性低，特异性高）；

③ 慢性症状：持续咳嗽，一侧呼吸音降低，干啰音，反复发作的肺炎，偶见气胸和纵隔气肿；

④ 胸部X线摄影检查：患侧肺阻塞性肺气肿，纵隔偏移，肺炎表现等。

气管异物取出术前病情与风险评估

应评估异物的种类、大小，异物停留部位，病程的长短。

急诊支气管镜检指征：① 已存在呼吸道梗阻，呼吸衰竭；② 可能进展为完全性呼吸道梗阻，例如喉部异物较大、硬币梗阻；③ 尖锐异物所致梗阻；④ 气肿致纵隔移位；⑤ 花生（含油脂，可肿胀）。必要时可延后支气管镜检。

支气管异物取出术麻醉的主要问题

麻醉深度

麻醉深度的控制原则包括：维持足够的麻醉深度；避免屏气、呛咳及躁动；为手术提供最佳条件；减少手术创伤和缩短手术时间；预防并发症的发生。

保留自主呼吸麻醉方法：首先静脉给予**0.1 mg/kg，**1~2 μg/kg；吸入七氟烷（浓度3%~5%）5 min；实施局部表面麻醉；继续吸入七氟烷2~3 min，静脉给予丙泊酚1 mg/kg；间断推注或者持续泵注丙泊酚维持麻醉深度；必要时可在支气管喷洒局部**。

保留自主呼吸的优点包括：麻醉诱导时能最大程度降低将部分呼吸道梗阻转变成完全性呼吸道梗阻；当术中出现脉搏血氧饱和度（SpO2）<90%时，可将支气管镜退至气管内进行控制呼吸，吸气时堵住支气管镜的操作孔和吸痰管入口，呼气时松开，待SpO2>95%后再继续手术。

通气管理方式

保留自主呼吸，呼吸回路接支气管侧孔；将喷射呼吸机连接至支气管镜的侧孔进行高频喷射通气；插入喉罩进行控制呼吸，适用于纤维支气管镜取异物；在置入支气管镜前后，可经口或鼻插入气管导管进行控制通气；已行气管切开者，可采用喉罩盖住气管切开造瘘口通气。

并发症的预防和处理

喉痉挛和支气管痉挛：当发生喉痉挛时，给予丙泊酚1 mg/kg，必要时静脉推注***1 mg/kg，随后插入气管导管；发生支气管痉挛时，可静脉推注**5 mg或甲泼尼龙40 mg或者气管内喷洒沙丁胺醇，必要时静脉推注肾上腺素0.5~2 μg/kg。

喉水肿：术前静脉推注**以减轻因手术操作而引起的喉水肿；手术操作应轻柔熟练，不要反复通过声门区。对于术后仍有明显吸入性呼吸困难的患儿，可行气管插管，尽量避免气管切开。

气胸、纵隔气肿：若肺压缩>20%,应做胸腔穿刺抽气，必要时行胸腔闭式引流。若需行气管或支气管手术，则需保留自主呼吸诱导，必要时借助于体外膜肺氧合（ECMO）。

异物滑脱移位致突发窒息：只有果断地使用支气管镜将异物取出或将异物夹碎后分次取出。对于巨大且不易夹碎的异物，可先行气管切开，再经气管切开处取异物。

肺水肿：密切观察患儿生命体征和呼吸情况8 h以上，若患儿出现严重低氧血症且有大量粉红色泡沫痰，应立即行气管内插管、呼吸机辅助通气，同时给予呼气末正压（PEEP），充分吸引呼吸道分泌物。必要时静脉推注糖皮质激素、氨茶碱等解痉平喘药物。

其他可能的并发症包括：气管、支气管撕伤，低氧性脑损伤及心搏骤停等。

总结

气管异物取出术患者的美国麻醉医师学会（ASA）病情分级为4级，麻醉风险大，其麻醉难点是气道管理和麻醉深度控制。在自主呼吸的保留方面现在并无明确的国内外指南建议。

对于主气管内异物较大的患儿，术中应尽量保留自主呼吸以防止异物移位或翻转引起呼吸道完全梗阻，而对于支气管内异物较小的患儿，则可以打断自主呼吸。使用局部**物在声门上下表面麻醉可以部分抑制呛咳反射以及减少气道痉挛的发生，以七氟烷为主的静吸复合麻醉对保留自主呼吸有较大优势。

术前风险评估，手术和麻醉方案的设计以及术中与外科医师的良好沟通均非常重要。此外要警惕支气管痉挛、张力性气胸、低氧性脑损害、纵隔气肿等严重并发症。

绿*

术前风险评估，手术和麻醉方案的设计以及术中与外科医师的良好沟通均非常重要。此外要警惕支气管痉挛、张力性气胸、低氧性脑损害、纵隔气肿等严重并发症

值得临床中参考