[爱爱医14周年庆一病例征集]30：发热4-5天，腹痛1天（答案公布！）

a****生

1.临床资料
一般资料：患儿，女，3岁6月，学龄前儿童。
主诉：发热4-5天，腹痛1天。
现病史：患儿于4-5天前无明显诱因地出现发热，轻度流涕，无咳嗽、喘息、咳痰，无腹痛、腹泻、呕吐，无尿急、尿频、尿痛，体温高39°C，伴畏寒、寒颤，病后到当地卫生院就诊，查血象不高，诊断“上呼吸道感染”，给予“小儿氨酚黄那敏颗粒、利巴韦林颗粒、布洛芬颗粒”等口服，体温降而复升，疗效不佳，于1天前出现腹痛，呈阵发性发作，伴上腹部不适，有恶心，无呕吐。不愿进食。在当地卫生室肌注“止痛针”1针，无明显疗效，因腹痛不缓解，发热不退，进食差，余今日转来我院就诊。完善检查，收住院治疗。发病以来，大便略稀，小便黄而少，食欲差。
既往史： 既往体健。无麻疹、百日咳、肝炎、结核等传染病史及传染病接触史，无外伤、手术史，无输血史，无药物、食物过敏史，按程序接种疫苗。

个人史：患儿系第1胎第1产，足月顺产，出生情况良好，无窒息抢救史，生后母乳喂养，6月后添加辅食，生长发育顺序正常，发育、智力同健康同龄儿。

家族史：父母均健康，非近亲婚配，否认家族中遗传病史及传染病史。

体格检查：T38.7℃   P110次／分   R 22次／分   Wt15.0Kg   女性患儿，发育正常，营养良好，神志清，精神不振，自主**，查体不合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点，上腹部剑下附近有皮肤血管瘤一处，大小2x3cm，范围不规则，边缘清晰，压之褪色。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀，有光泽，眼窝无凹陷，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无分泌物。鼻腔通气畅，鼻翼无扇动。口唇无紫绀，口腔黏膜光滑，无龋齿，咽部充血，软腭无疱疹、溃疡。[size=18.018px]双侧扁桃体I°肿大，充血不明显，未见脓性分泌物附着。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，无吸气三凹征，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心律110次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部稍膨隆，两侧对称，未见胃肠蠕动波，下腹压痛，以右下腹为著，无反跳痛，肝脾未触及，未触及包块，肠鸣音活跃。**及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，四肢活动自如，各关节无红肿。双下肢无水肿，肱二头肌反射正常，腱反射、踝反射正常，双侧布氏征、克氏征、巴彬斯基氏征阴性。

辅助检查：血常规+CRP：WBC:23.1×10^9/L N73.0 % L8.50 % M16.2% E0.5%  Hb:126g/L PLT458×10^9/L；肠道病毒EV71IgM抗体：阴性；肺炎支原体IgM抗体：阴性；尿、粪常规：（-）。腹部彩超：反复探查腹部脐周部大血管周围及右下腹部探及多个椭圆形低回声淋巴结，大小不等，大测值约0.4x0.9cm，边界清，边缘规整，内部回声可见皮髓质结构。CDFI:淋巴结内血流信号不丰富。意见：腹内淋巴结超声所见，请结合临床诊断。

2.根据以上提供的信息，请讨论以下问题：

（1）本例腹痛能用肠系膜淋巴结炎解释吗？为什么？引起患儿腹痛的原因是什么？

（2）在基层医院，如果是您接诊，还需做哪些必要的辅助检查？下一步怎样处理最好？

a****生

初步诊断：1.腹部皮肤血管瘤。2.急性肠系膜淋巴结炎？3.急性阑尾炎不除外.
住院经过：患者入院后给予抗感染、对症支持治疗，患儿发热不退，腹痛无缓解，请外科会诊，急性阑尾炎。但目前无外科手术指征。建议：1.复查彩超，注意观察阑尾；2.保守治疗。复查腹部彩超，结果如下：超声可见阑尾肿大，阑尾周围可见游离液性暗区。上腹部腔内肠管胀气，双侧髂窝内可见少液性暗区回声。超声印象：急性阑尾炎。继续给予抗感染，联合青霉素、头孢克肟抗感染，患者于2天后体温下降，腹痛明显减轻，共住院7天，临床症状与体征小时，复查血象恢复正常，痊愈出院。定期门诊随访。
出院诊断：1.急性阑尾炎；2.上腹部皮肤血管瘤。

a****生

小结：
本例提示：
1.肠系膜淋巴结炎，多见于病毒感染，常见于儿科临床，但临床对于肠系膜淋巴结炎的诊断过于宽松。本例有发热、腹痛史，临床腹部彩超提示淋巴结肿大，似乎符合诊断，但仔细分析，患者血象特点与其不符。
2.当临床诊断困难时，及时邀请相关科室会诊，既可提高诊断符合率，又可指导治疗。值得今后注意。

z****0

很好的病例，学习了。去年误诊一例8岁小儿阑尾炎，也是先考虑肠系膜淋巴结炎，治疗一天后疼痛不缓解伴有明显的恶心呕吐。转至医院后确诊化脓性阑尾炎手术治疗后痊愈