服药后发现怀孕了，这孩子该不该要？

k****1

先来看一个案例

患者情况：张某，女，38岁，肺炎（不知道自己怀孕）。

用药情况：盐酸左氧氟沙星注射液 0.5 ivgtt qd；第3d后改为头孢克洛 0.25 tid ×7。

患者经历：病好后，发现月经没来，经检查确认已经怀孕（头胎）。

得知怀孕后，患者及家属很欣喜同时也很担忧，积极找医生咨询，因为左氧氟沙星会影响胎儿软骨发育，很多医生建议，最安全的方法是中止妊娠。

但考虑到实际情况，患者年龄已经38岁，一旦中止妊娠，再次怀孕会比较困难，因此，患者又来到妊娠用药专科门诊咨询。

这种情况下，临床药师怎样与患者沟通，需要哪些专业知识，如何交流？

首先，作为临床药师，我们需要了解相关背景知识。

一、药物对妊娠期间的影响主要包括四个方面



1、药物在孕妇体内的药动学特点

药物在妊娠期患者体内的吸收、分布、代谢、排泄会有较大差别。

药物的吸收

妊娠早期早孕呕吐会影响口服药物的吸收，药物生物利用度降低； 妊娠中晚期，胃肠蠕动减慢，特别是胃排空减慢，药物在胃中停留时间较长，而大部分药物都是在小肠中被吸收，因此吸收峰或达峰时间会延迟。

药物的分布

妊娠期孕妇血浆容积、体重、体液总量、细胞外液均增加，药物分布容积明显增加，对水溶性药物有效血药浓度降低的影响具有重要意义。药物还会经胎盘向胎儿分布。妊娠中晚期妇女的药物需要量应高于非妊娠期妇女。

药物的代谢

由于激素的改变，胎儿体积的增加，妊娠期妇女肝脏负荷增加，药物代谢受到影响，不同的药物产生不同的效果。

药物的排泄

妊娠期肾小球滤过率增加，多种药物的消除率相应加快，尤其是主要经肾排出的药物。

2、药物在胎盘的转运及代谢

药物作用于胎盘并透过胎盘，才能作用于胎儿。胎盘的生理结构及胎盘屏障逐步到12周才能完全形成，起到胎盘屏障的作用，在此期间用药风险较大。

3、药物在胎儿体内的药动学特点

药物在胎儿体内的吸收分布代谢排泄也有动力学特点。胎儿的肺没有张开，因此胎儿肺循环很低。而胎儿大脑循环血量较多，药物一旦进入胎儿体内，对胎儿大脑的影响较大。

4、用药时的胎龄

有些药物在妊娠早期是D级，随着时间不同，晚期可能会变成C级或B级。如糖皮质激素三个月以内是D级，三个月之后就是C级或B级。因此，用药对不同的胎龄也会产生不同的影响。

二、人卵细胞受精到受精卵卵裂后植入的过程



人胚胎发育中的致畸敏感期，分为3个阶段：

不敏感期：受孕后2周内（末次月经的第14-28天）

这个时期药物对胚胎的影响是“全或无”，即要么没有影响，要么有影响导致流产，一般不会导致胎儿畸形。

敏感期：受孕后3-8周（末次月经的第5-10周）。主要器官畸形的最危险时期均在此期，如脑在受孕后的15-27天，眼在24-29天，心脏在20-29天，四肢在24-36天，生殖器在26-62天。

低敏感期：受孕后9-38周（末次月经的第11-40周）。

接下来我们就需要评估患者所面临的风险

那么我们需要知道下面2个问题。

1、用药时间？什么时候开始，什么时候结束？末次月经什么时候来？

该患者用药时间为末次月经开始的第27-29天。

2、平时的月经周期多久？

该患者月经周期为28天（较为规律）。

分析：

受精卵形成后14天以内即末次月经第一天开始计算的28天以内是相对不敏感期，遵循全或无的规律，这位患者比较特殊，用药时间是在末次月经27-29天。跨过了这个28天内的相对安全期。

受精卵形成后，四肢是在24-36天才开始启动发育，四肢与骨骼同步发育。如果左氧氟沙星这个时候已经在体内被清除掉，那么对胎儿影响会比较小，甚至没有。

我们推算：受精卵形成后24-36天，相当于末次月经后38-50天。该孕妇用药时间是在末次月经27-29天。距离38天还有9天。此外一般的药物经6个半衰期后，就能够被清除99%。左氧氟沙星半衰期为6-8小时。因此6个半衰期后是36-48小时后，也就是说，距离38天仍有7天。

因此，最终临床药师建议为：从药学角度分析，根据上述用药时间推算，药物清除后，胎儿还没有开始骨骼发育，可以继续妊娠，但如果有流产或出血风险，不要保胎。

患者结局：患者顺利生出近8斤重健康男宝一枚。

总结

现实生活中，上述的案例并不少见。此外不同年龄段的妊娠期妇女面对的困难、并发症等风险不同，尤其是在目前开放二胎后，高龄产妇比比皆是，妊娠过程中难免需要用药。

那么用药后怎样评估药物对患者的风险，这就需要临床药师结合实际，积极与医生相互沟通，对各种风险因素进行评估，并遵循科学原则、倾向性建议原则，专业之间相互沟通、相互尊重的原则，为患者提供专业的咨询。

此外，人文关怀也不可或缺，妊娠期间患者一般本身心理压力就较大，或多或少有焦虑情绪，这个时候，临床药师也可以积极与患者沟通，宽慰患者，增加患者信心。

w****0

请教，上次来月经时间是6月30，到7月30号月经没有来，以前都很规律，28天左右，中间同房时间大约在13-15号，具体记不太清。经测试怀孕了。但是从17号被确诊为C13感染(幽门螺旋杆菌感染)所以17_19号三天在输液(奥美拉挫，维生素B6，维生素C)，从21号到31号在口服克拉霉素胶囊（早晚各一次，一次4片，共8片），奥美拉挫肠溶片（早晚各一次，一次两个，共4个），胶体果胶铋胶囊（一日三次，一次三科），阿莫西林克拉维酸钾分散片（一日两次一次四科）。现在怀孕怎么办，吃这么多药，宝宝还能不能留下啊？谢谢

k****1

wang8493510 发表于 2017-08-05 00:00:03
请教，上次来月经时间是6月30，到7月30号月经没有来，以前都很规律，28天左右，中间同房时间大约在 ...

分析的特别专业，学习了，欢迎老师多分析

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