结直肠肿瘤微创外科的进展

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本文原载于《[url=]中华胃肠外科杂志》2016年第6[/url]期

结直肠癌作为我国最常见的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率均保持上升趋势。根据赫捷院士团队今年的最新报道，我国结直肠癌的发病率和死亡率分别位居第3位和第5位，2015年新发病例37.6万例，死亡19.1万例[[url=]1[/url]]。尽管分子靶向药物和新辅助治疗等综合治疗措施越来越受到关注，但规范合理的根治性外科手术仍然是治愈结直肠癌的唯一手段。随着循证医学证据的积累，结直肠肿瘤外科正向着微创化和功能化的方向迅速发展，各种微创新技术层出不穷，加速了患者康复，改善了患者的生活质量。本文集中探讨结直肠肿瘤微创外科手术的最新进展，分析微创技术的优势与不足，并对未来的发展方向予以展望。

一2D及3D腹腔镜手术

腹腔镜手术在我国的开展已有20余年，并成为一种外科理念在结直肠外科领域得到广泛认可与普及[[url=]2[/url]]。腹腔镜结肠癌手术早已得到美国国家癌症综合网络（NCCN）指南的推荐，而腹腔镜直肠癌手术从技术层面上是否已经成熟，其安全性、近期和远期疗效性如何，一直悬而未决[[url=]3[/url],[url=]4[/url]]。CLASSIC研究率先证实腹腔镜手术同样可安全应用于直肠癌，并与开腹手术疗效相当[[url=]5[/url],[url=]6[/url],[url=]7[/url]]。COREAN研究报道了患者术后3年的随访结果，显示行腹腔镜直肠癌手术患者的3年无病生存率、总生存率和局部复发率与开腹手术相比，差异均无统计学意义，但这些结果并未使得腹腔镜直肠癌手术获得指南的推荐[[url=]8[/url]]。

近年来，COLOR二期试验的长期随访显示了良好结果，3年局部复发率腹腔镜组与开腹组均为5.0%，腹腔镜组无病生存率为74.8%，开腹组为70.8%，总体生存率分别为86.7%和83.6%[[url=]8[/url],[url=]9[/url]]。但并非所有结果都是如此乐观，JAMA公布的ACOSOG Z6051临床试验结果显示，对于临床分为Ⅱ~Ⅲ期的直肠癌患者，腹腔镜手术与开腹行切除术相比，在病理结果上未能达到非劣效性的标准；因此，对临床肿瘤结果未知的患者，不支持行腹腔镜手术[[url=]10[/url]]。ALaCaRT临床试验同样显示，对于T1-3期直肠癌患者，腹腔镜手术与开腹手术相比，其非劣性并不成立，还需要等待生存率和复发率的长期随访数据[[url=]11[/url]]。笔者相信，虽然腹腔镜直肠癌手术尚未得到指南的推荐，但随着大样本临床研究的陆续报道，腹腔镜直肠癌手术会获得更多的证据支持。

在过去的一年，3D技术迅速进入医疗领域，3D腹腔镜已不是新鲜事物，其设计的初衷是希望恢复外科医生的立体视觉，但因早期3D腹腔镜极易导致术者眼睛的疲劳，而一直没有得到推广。近年来，随着腹腔镜成像设备的快速发展，最新的3D腹腔镜系统处理图像更加快捷，通过特殊的视频信号控制器使图像快速交替无交叉地显示出来，外科医生只需一副眼镜就能像开腹手术一样获得物体的空间纵深感。3D腹腔镜优势在于还原真实的手术视野，其间隙的显露更具有层次感，便于保护血管、神经和重要的器官；成像近似于真实的术野深度，加速了腹腔镜下操作的过程，使初学者学习曲线缩短；在进行淋巴结扩大清扫时，可以良好地显示淋巴结、脂肪、筋膜、神经等精细的组织结构，进行立体的解剖和游离，避免手术的副损伤[[url=]12[/url]]。当然，3D腹腔镜的出现并不能说明传统2D腹腔镜已经过时，笔者认为还需要辩证地看待技术与设备的发展，毕竟新事物还需要时间的积累和验证，而且成像系统的不足之处还有待改进。

二机器人手术

从第1台达芬奇手术机器人落户至今，大陆地区历年总计完成手术已达2万余例，但总体来说，与欧美和***相比，我国机器人结直肠癌手术尚处于起步阶段。机器人系统得益于机械臂灵活、精确和稳定的特性，在保证手术安全和肿瘤根治的同时，更好地保护了盆腔自主神经功能，因此在直肠手术中应用较为普遍。根据《机器人结直肠癌手术专家共识（2015）》的意见，在肿瘤根治方面，机器人手术的淋巴结检出率、远端切缘阳性率、局部复发率和长期生存率与腹腔镜和开放手术相似，在降低环周切缘阳性率方面具有潜在的优势[[url=]13[/url],[url=]14[/url],[url=]15[/url]]。对于机器人结肠癌手术而言，同样具有更快的胃肠道功能恢复，更少的术中出血；和腹腔镜相比，具有相似的中转开腹率、相似的术后并发症发生率与住院时间；在肿瘤根治方面，机器人手术的淋巴结检出率和切缘阳性率与腹腔镜和开放手术相似，但尚缺乏机器人结肠癌根治术后长期生存方面的报道[[url=]16[/url],[url=]17[/url]]。

三经自然腔道内镜手术（NOTES）及类NOTES

减少手术对患者生理和心理的创伤是外科医师追求的目标，随着经自然腔道内镜手术（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）的发展，外科正经历从微创向无创的转变，但由于NOTES手术面临很多的问题亟待解决，尚不适宜普遍开展和推广。而得益于NOTES理念的冲击，结直肠肿瘤微创外科正在经历着一个快速而多样的发展过程，就在此背景之下，经自然腔道取标本手术（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）应运而生，它巧妙地结合NOTES术的"无瘢痕"理念，同时兼具腹腔镜手术良好的操作优势，也可称之为类NOTES，可理解为经自然腔道取标本手术腹壁瘢痕小，微创效果与NOTES相近。根据取标本的不同途径，NOSES主要分为两大类，即经**取标本的类NOTES术和经**取标本的类NOTES术。这两种操作方式的选择主要是依据肿瘤的大小判断。此外，根据取标本和消化道重建的不同方式，又可分为3类：标本外翻体外切除（外翻切除式）、标本拉出体外切除（拉出切除式）、标本体内切除拖出体外（切除拖出式）[[url=]18[/url]]。

四经**全直肠系膜切除术

经**全直肠系膜切除术（trans** total mesorectal excision，taTME）是近年来直肠癌手术领域的研究热点之一，taTME融合了NOTES、经**微创手术及全直肠系膜切除术的概念，在保证直肠肿瘤根治的基础上达到腹部无瘢痕的效果[[url=]19[/url]]。taTME是经**途径在内镜或腔镜下自下而上地游离直肠系膜而进行完全直肠系膜切除术的新术式，从广义上讲也属于NOSES。taTME对于中低位直肠癌尤其是男性、肥胖或骨盆狭小患者的直肠系膜间隙术野显露有一定优势，可能提高手术质量和降低副损伤，具有良好的应用前景。当然taTME手术目前尚处起步阶段，需要谨慎选择适应证，如术前分期≤T3期以及肿瘤体积不宜过大的中低位直肠癌患者。taTME和腹腔镜手术的短期效果显示，前者具有较低的早期再入院率，但安全性相近[[url=]20[/url]]。和大多数的NOSES手术一样，taTME仍有待于多中心、大样本和长期随访的临床数据证明其安全性、有效性和适应证，期待taTME在中低位直肠癌的治疗中占据越来越重要的地位。

综上，随着外科医生技术的成熟，各类新型腹腔镜设备的更新以及加速康复外科理念的普及，手术方式也正从常规腹腔镜手术向NOTES及NOSES手术演变，但外科手术的原则是永恒不变的基石，需要保证肿瘤的根治性以及患者的安全性。现代外科治疗的目标也不仅要提高疗效和治愈率，还需要改善患者的生活质量。

参考文献（略）

（收稿日期：2016-03-21）

（本文编辑：王静）