Injury：髋臼骨折治疗的最新研究进展

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供稿作者：尚昆、王虎（西安市红会医院创伤骨科环骨盆病区）

髋臼骨折多由高能量创伤所致，其病残率及死亡率较高。由于髋臼的解剖位置较深，且周围有重要的神经、血管围绕，其治疗成为创伤骨科医生所面临的难题。近年来，计算机辅助透视***、3D打印及虚拟交互设备等技术热潮兴起，为髋臼骨折治疗提供了极大的便利。英国Leeds大学创伤骨科Tosounidis等人通过5年的研究，总结关于髋臼骨折的治疗，其中包括流行病学、教学、手术入路等内容。

流行病学

目前老年及儿童髋臼骨折引起人们的广泛关注，老年髋臼骨折增长迅速，德国数据库显示老年人髋臼骨折的好发年龄为61至70岁。60岁以上的病人，常涉及髋臼前壁骨折，年轻患者中以后壁骨折常见。Ferguson等研究显示髋臼骨折并移位占24%。儿童髋臼骨折并没有被充分研究，德国数据库显示儿童髋臼骨折发生率为0.2%（15/7360），其中36%合并多发性损伤，ISS评分为（16.3±11.93)。

由于ISS评分范围很大，表明纳入样本差异性较大，并且只有6例获得2至11年的随访。由于缺乏远期随访，而我们仅仅通过最近10年的研究，纳入ISS评分大于16(平均为31.4，范围16-57分)的骨盆及髋臼损伤病例，结果显示只有2例（1%）为髋臼骨折。研究不足之处是仅有少部分患者应用了MRI检查，这可能造成儿童髋臼骨折的漏诊。

教育-培训

由于骨盆髋臼解剖十分复杂，年轻骨科医生的继续教育将受到持续挑战。对于髋臼骨折分类，Ly等人创立了一种渐进性的分类法则，结果显示利用X线片分类有了中等程度的提高。挪威一项多中心研究显示利用髋臼双斜位片结合CT进行髋臼骨折分类，结果加用双斜位片并没有提高分类的准确性。此外，Garrett等人研究认为CT 及三维成像技术在继续教育中有良好的效果。相对于高年资骨科医生，对年轻骨科医生教育效果更加明显。

3D打印技术有助于理解髋臼骨折，Hansen等人研究认为3D打印模型能显著提高对髋臼骨折分类的认识。Fornaro等人利用CT数据通过虚拟的复位及固定，认为“虚拟覆盖技术”可用于术前计划及定制内固定物；Pahuta等通过骨模型对照研究，结果显示使用“虚拟覆盖技术”组的医生有更好的表现。Nikura等人将3D打印模型技术应用于术前计划的制定和手术教学，作者支持使用这种触摸***工具并应用于术前计划、手术模型及教育中。上述的新技术目前仍处于起步阶段,尚未广泛的应用于髋臼骨折手术中。

手术入路

髋臼骨折手术入路近期获得了发展，其中 Ganz描述的髋关节脱位入路技术最为显著，虽然被广泛接受，但原文中只有4例髋臼骨折手术采用了这种入路，并且只有1例为外院手术。Masse对于31例髋臼骨折手术采用这种手术入路，并平均随访24月，作者报道了上述入路获得了满意的临床及影像学结果，但是他们强调仍需多中心研究来证明这种治疗效果。有作者描述了11例儿童髋关节疾病应用这种手术入路，平均随访24.5月，他们认为这是一种安全有效且不会造成股骨头坏死的手术入路。

Stoppa入路虽然不是一种新的入路，但我们对其优点及缺点的认识仍在加深，尽管目前越来越多的医生选择使用Stoppa入路，并认为几乎所有的前侧移位髋臼骨折都可以使用Stoppa入路，但不意味着其可以代替传统的手术入路，但可以作为对于特殊骨折的辅助入路。对于这一手术入路，目前相应的内植物放置的安全区、技术及器械获得了很大的发展。

新式腹直肌旁入路，其目的是能解决老年人骨质疏松性髋臼骨折，但仍需更多的临床研究来证明其有效性及安全性。

复位技术

关于复位方法、复位工具及***辅助复位等复位技术最近获得了发展。Sagi等人描述的通过前侧Stoppa入路直接复位髋臼后柱骨折，从而证实了使用Stoppa入路对髋臼的复位及固定可以更加精确。髋臼前内侧关节面的压缩性骨折（也称“海鸥征”），复位及处理较困难，常导致较差的治疗效果，最近引起了广泛关注。

Scolaro等描述通过髂腹股沟入路髂骨内板皮质开窗复位并固定这种骨折；庄岩等人描述了使用相似的方法治疗14例患者并使用自体植骨。通过Stoppa入路直接复位关节面压缩骨折最近也被描述，Laflamme等使用这种方法对部分病例使用磷酸钙软骨下填充支撑固定，获得了满意的临床结果。

髋臼骨折复位器械发展迅速，特别是透光的拉钩（自带着吸引器及灯光）、接骨板插入的把手、成角的球头顶棒以及体内钢板折弯器。

在尸体解剖和骨盆模型中已经展示了三维***的优越性。Oberst等人分析了68例髋臼骨折术后影像学资料后认为，使用***技术来复位可以获得良好的治疗效果。因此，作者支持使用***技术来处理合并移位的髋臼骨折。Wong等人报道了162例经皮打入螺钉来固定骨盆和髋臼，他们认为使用***技术能准确的置入螺钉，从而避免错位的情况出现。

内植物

方形区的支撑钢板最近被广泛介绍，这种钢板可同时放置于骨盆缘上及缘下，具有较强的可塑性，并与骨盆结构相匹配，但目前没有文献将其与传统方形区固定方法相比较。作者已经报道了通过髂腹股入路方形区的支撑固定，可以获得了良好的治疗结果，但作者仍强调需要高质量的研究来比较不同固定策略的效果。

患者满意度调查

有关髋臼骨折患者术后满意度调查的文献领域仍是空白。据报道，髋臼骨折解剖复位后的最初两年患者的生活质量得到了改善。

总结

作者认为有关髋臼骨折的文献量十分丰富，但创新性不足。少数流行病学研究证实，老年人髋臼骨折越来越常见。儿童髋臼骨折已经引起了人们的关注。常规使用斜位摄片受到了作者的质疑，同时三维重建作为辅助诊断方**日益普及；交互技术与传统设备相比，在教学方面有明显的优势。新式手术入路和复位技术虽开阔了医生的视野，但其有效性与传统的技术相比，尚未得到证实。***技术尽管前途广阔，但目前还没有广泛地应用到临床实践中。有关髋臼骨折患者术后满意度调查的文献领域仍是空白，作者将致力于敦促创伤骨科团队持续关注以上问题。

参考文献：What is new in acetabular fracture fixation? Tosounidis TH, Giannoudis PV. Injury. 2015 Nov;46(11):2089-92