《爱爱医14周年庆一病例征集》15：纳差、乏力伴双下肢浮肿1月（答案公布在7楼！）

a****生

1.临床资料
一般情况：患者，女，22岁，农民。

主诉：纳差、乏力伴双下肢浮肿1月。
现病史：患者1月前无明显诱因出现纳差、乏力，伴双下肢浮肿，应用利水药物可缓解，浮肿症状时轻时重，无法热、咳嗽，无胸闷、气短，无头痛、腰痛、血尿史。病后，去当地就诊，诊断为“肾炎”，治疗（用药不详）后自觉症状无缓解。转到市级医院就诊，查尿蛋白3+，尿糖4+，血糖高（13.56mmol/L）白蛋白低，血脂不高。乙肝“大三阳”，进一步完善相关检查，初步诊断为“1.1型糖尿病；2.肾病综合征；3.乙型肝炎”。给予抗感染、胰岛素降糖、保肝肾、对症和支持等治疗半个月，临床症状好转出院。为求进一步明确诊断，转到省级医院就诊，拟行肾穿刺活检被收住入院。发病以来，无法热，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，胃纳较差，睡眠差，多梦。

既往史：既往有糖尿病史多年，治疗不规律。否认高血压史，无肝炎、结核病史，无手术、外伤及药物过敏史，预防接种史不详。

个人史：生于原籍，久居本地，未到过疫区及牧区，无性病，无吸烟等其他特殊不良生活嗜好，务农。月经史不规律。经量少，月经间期1-3月不等，无痛经史。未婚。

家族史：父亲患有乙肝，于3年前去世。其母有糖尿病史。家族中无其它病史可述。
查体：体温36.4℃，脉搏80次/分，呼吸22次/分，血压170/110mmHg。发育正常，营养差，体质消瘦，慢性病容，神志清楚，精神尚可，自动**，查体合作。皮肤、粘膜无黄染及出血点，无皮疹、皮肤蜘蛛痣及肝脏。浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形，双侧眼睑无浮肿，双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在。颈无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。双侧胸廓对称，双侧呼吸运动均等，叩呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心界不大，心音有力，心律80次/分，心律齐，心尖区未闻及杂音。腹部平坦，未及包块，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肝区及双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动正常。双下肢胫前及踝部轻度压陷性浮肿。四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常。生理反射存，病理反射未引出。

门诊眼科检眼镜检查：视盘（-），黄斑区水肿，乳斑区网膜放射状水肿，皱折，中心反光不足，后极网膜散在微血管瘤及点状白色渗出斑。意见：符合糖尿病视网膜病变II°改变。

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a****生

辅助检查：（1）曾在市级医院就诊的部分辅助检查单：胰岛细胞抗体（ICA）+，谷氨酸脱羧酶（GAD）抗体+，血糖10.5-13.56mmol/L，TC3.68mmol/L，谷丙转氨酶185U/L，谷草转氨酶44U/L，总蛋白49g/L，白蛋白20g/L，球蛋白29g/L,；乙肝五项：HBsAg（+），HBsAb （-），HBeAg（+），HBeAb（-），HBcAb（+）。HBV-DNA:4.73X10^6拷贝/ml（正常＜1000）。
（2）省级医院部分辅助检查单：血常规：白细胞6.40X10^9/L，中性粒细胞比率62%，淋巴细胞比率34%，血红蛋白103g/L；大便常规正常；尿常规：pro2+，BLD1+,GLU+，余（-）；血糖10.6mmol/L，血钾3.5mmol/L，血钠136mmol/L,血氯96mmol/L，谷丙转氨酶54U/L，谷草转氨酶36U/L，总蛋白63g/L，白蛋白35g/L，球蛋白28g/L，蛋白电泳：A53.0%，α1 3.4%，α2 13.2%，β9.8%，γ 20.6%。24h尿蛋白：1.74g/24h;ANCN相关抗体：阴性；抗Sm、SSA、SSB、Scl-70、Jo-1、ANA、antidsDNA均（-）；HBV-DNA:729万拷贝/ml（正常0-1000）。结核抗体（-）；胸片：心肺（-）；心脏彩超:心内结构未见异常；腹部B超：肝胆胰脾未见异常；
2.讨论问题
根据以上提供的信息，请大家讨论以下问题：
（1）本例诊断1型糖尿病，依据是什么？怎样与2型糖尿病、成人LADA型鉴别？
（2）引起本例肾损害的可能原因有哪些？怎样鉴别糖尿病肾病、HBV相关性肾病和高血压性肾损害？
（3）什么原因导致本次入院检查血压如此之高？怎样对病情做出正确评估？

一*堂

肾为先天之本，脾为后天之本，肝病及肾导致肝肾综合症，中医认为四季脾旺而不受邪，人身五脏依赖脾的运化水谷来滋养。胃的消化功能依靠脾的功能来启动，故脾为脏，胃为腑，补脾即是健胃。张仲景在金匮要咯黄疸门开头就说：治肝之病，知肝传脾，首先实脾。肝木侮土，致使脾的运化功能失建，诸病生

a****生

入院平静后血压复测：110/70mmHg。查肾脏彩超：右肾10.3x3.6x5.6cm，左肾10.1x3.3x5.2cm。肾内回声增强，椎体回声模糊，[根据相关法规进行屏蔽]系统及输尿管未见异常。右侧肾穿刺活检提示：系膜区中度少细胞增宽，系膜基质中度增多，系膜细胞数2-4个，毛细血管腔欠开放，被增生系膜挤压，内皮细胞和壁层上皮细胞增生，基底膜不规则增厚，可见结节性分层，Masson染色下于系膜区内皮下可见嗜复红蛋白沉积，部分小球球囊壁粘连，3个小球球囊内可见纤维素样渗出，1个小球可见细胞性新月体，10%肾小管轻至重度萎缩，相应间质纤维化伴炎性细胞浸润，个别小球入球小动脉壁可见结节性透明样变，间质血管壁可见嗜复红蛋白沉积。可惜免疫荧光未见肾组织。

a****生

糖尿病，乙肝急。肾脏刻意传信息；看资料，查问题。肾脏损害看仔细。
欢迎过路医友参与讨论！

a****生

anne医生 发表于 2016-7-12 06:45
入院平静后血压复测：110/70mmHg。查肾脏彩超：右肾10.3x3.6x5.6cm，左肾10.1x3.3x5.2cm。肾内回声增强，椎 ...

肾活检诊断：1.膜增生性肾小球病变；
                  2.糖尿病肾病早期改变。

a****生

3.答案公布：
综合患者的临床资料，本例最后诊断：
1.1型糖尿病，糖尿病肾病（早期），糖尿病视网膜病变（II°）；
2.慢性乙型肝炎，肝炎相关性肾病不除外。

a****生

4.问题讨论
（1）本例诊断1型糖尿病，依据是什么？怎样与2型糖尿病、成人LADA型鉴别？
诊断依据：①青年女性患者，既往有糖尿病史多年，治疗不规律。②有家族性遗传背景：其母患有糖尿病。③胰岛细胞抗体（ICA）+，谷氨酸脱羧酶（GAD）抗体+，血糖10.5-13.56mmol/L。
鉴别诊断：
①1或2型糖尿病的鉴别：1型糖尿病起病急，儿童和青少年多见，"三多一少”症状突出，明显消瘦，发病初期血中可能检出胰岛细胞相关自身抗体，口服降糖药物治疗无效，必须采用胰岛素才能有效控制血糖，胰岛素检测水平很低或者不能检出胰岛素。2型糖尿病发病隐匿，一般发病年龄较大，初期多肥胖，初期体内胰岛素水平正常或者高于正常，口服降糖药物有效，当然随着病程的进展，胰岛素水平会逐渐降低，口服降糖药物也无法有效控制血糖，可能也需要胰岛素治疗。
②LADA是一类具有遗传易感基因，胰岛自身抗体阳性，早期临床表现类似2型糖尿病（T2DM），初诊后6月内无需依赖胰岛素治疗的1型糖尿病（T1DM）。介于1型和2型之间，所以临床上有1型半这样一种说法，现在被分型为特殊类型范畴。也有人认为，这是1型糖尿病的一种特殊类型。
目前，LADA尚无统一的诊断标准。
2005年，国际糖尿病免疫学会（IDS）建议LADA的诊断标准定为：①>30岁起病；②至少一种胰岛自身抗体阳性（GADAb ICAs、IA-2A和IAA）；③诊断糖尿病后至少6月不需要胰岛素治疗。
国内潘孝仁等于1997年首先提出的LADA诊断要点：①20岁~45岁发病，BMI≤25kg/m2，空腹血糖≥16.5mmol/L；②空腹血C肽0.4≤nmol/L，早晨空腹100g馒头餐后1h或2hC肽≤0.8 nmol/L；③GADAb阳性；④HLA-DQP1第57位点为非天门冬氨酸纯合子（易感基因）。其中①是诊断基本点，加上②③④任何一点就可考虑诊断LADA。

2012 年中华医学会糖尿病分会正式提出关于 LADA 的诊疗共识，该共识明确提出其诊断标准：

①糖尿病患者年龄 ≥ 18 岁；②胰岛自身抗体阳性；③诊断糖尿病后至少半年不依赖胰岛素治疗，并排除妊娠糖尿病及其他特殊类型糖尿病。

另外，根据 GADA 滴度，可将 LADA 患者分为：①LADA-1 型：体型消瘦，抗体滴度高，较少合并代谢综合征；②LADA-2 型：体型与 2 型糖尿病相似，抗体阳性，但滴度低，多合并代谢综合征。国内 LADA-1 型：LADA-2 型约为 2:1。

（2）引起本例肾损害的可能原因有哪些？怎样鉴别糖尿病肾病、HBV相关性肾病和高血压性肾损害？
引起本例肾损害可能原因有①糖尿病；②乙肝病毒感染；③高血压可能；④药物因素。
鉴别诊断：临床期糖尿病肾病（DN)的诊断依具有：①有糖尿病病史;②除外其他原因的间歇性或持续性临床蛋白尿(尿蛋白阳性)，此为临床DN诊断的关键;③可伴有肾功能不全;④伴发视网膜病变，此为一有力佐证;⑤肾活检证实，一般只有当诊断确有疑问时方宜进行。其中，早期糖尿病性肾病的诊断：主要根据尿微量白蛋白排泄率的增加(正常<20μg/min，<30mg/24h)。诊断要求6个月内连续尿检查有2次量白蛋白排泄率>20μg/min，但<200μg/min(即在30～300mg/24h之间)，同时应排除其他可能引起其增加的原因，如泌尿系感染、运动、原发性高血压、心衰及水负荷增加等。糖尿病控制很差时也可引起微量白蛋白尿，尿白蛋白的排出可以>20μg/min，这样的尿白蛋白排出量不能诊为早期糖尿病性肾病。但若糖尿病得到有效控制时，尿白蛋白排出量仍是20～200μg/min，则可以认为有早期糖尿病性肾病。
目前对HBV相关肾病尚无统一诊断标准，乙型肝炎病毒相关肾病的诊断，除符合乙型肝炎的诊断外，在临床上确诊应具备以下四条：
①有蛋白尿或血尿，肯定有免疫复合物肾炎存在。
②乙肝病毒抗原(HBAg)血症，如血清HBsAg阳性。
③在肾组织中证实乙肝病毒或其抗原的沉积(如能发现HBV-DNA或HBeAg提示乙肝病毒在肾组织中**)。
④肾活检证实为肾小球肾炎，并可除外狼疮肾炎等继发性肾小球疾病。
其中第④点为最基本条件，缺其不可，鉴于我国为乙肝的高流行区，且肾小球肾炎也是我国常见病，为避免漏诊，在肾小球肾炎病人中，应常规做HBV抗原检查，此外，我国HBV携带者发生率高，血清HBsAg阳性的肾小球肾炎病人不一定就是HBV相关肾炎，很可能血清HBV抗原阳性者发生了其他病因所致的肾小球肾炎或原发性肾小球肾炎，应注意识别。
高血压性肾损害临床上多见于高血压良性小动脉肾硬化。诊断高血压良性小动脉肾硬化主要临床依据如下：
①有确切和持续高血压病史；
②高血压的发病年龄在25岁到45岁之间，病程在10年以上，年龄越大发病率越高；
③伴高血压其他脏器损害如：左心室肥厚、眼底血管病变等；
④临床上突出表现为肾小管间质损害，如夜尿增多、尿浓缩功能减退，部分病人可表现为蛋白尿及少量红细胞，少数表现为血清肌酐升高；
⑤肾脏B超检查，肾脏缩小或两肾大小不一，表面呈颗粒状凹凸不平；
⑥排除原发性肾脏病伴有高血压的病例；
⑦肾活检呈现已肾小动脉硬化为主的病理改变。原发性高血压引起肾脏损害，通常根据临床先出现尿检异常，而后再出现高血压者，要考虑原发性肾脏疾病伴发高血压；若先出现高血压之后再出现尿检异常，以原发性高血压引起的肾脏病损害的可能性大。
（3）什么原因导致本次入院检查血压如此之高？怎样对病情做出正确评估？
患者既往无高血压史，在院外未发现提示诊断高血压的诊断线索，此次查体血压虽然增高，但客观检查与之不符，考虑测量有误或患者紧张造成。临床上，如遇血压测量与实际不符时，需待患者安静时重新测量，也可重复测量血压3次，取其平均值，比较符合临床实际。如果两次血压数值差别较大，需警惕测血压方法不当和/或测量伪差。

a****生

5.病例总结：
本例患者以纳差、乏力、双下肢浮肿1月就诊，强烈提示肾损害表现，并在临床进一步检查得到证实。同时糖尿病病史多年，治疗不规律，临床症状虽不典型，却是本例诊断的一条明线，而患者乙型肝炎的存在却是一条暗线。因为尽管患者的父亲患有乙肝于3年前去世这条线索提示有密切接触史，只是有患乙肝的可能，如果没有辅助检查资料支持，由于患者缺乏相应症状与体征，不能确诊为乙型肝炎。
本例一明一暗两条线索的存在，与肾损害之间自然有着千丝万缕的联系。肾活检是鉴别本例诊断的重要依据。但血压高可能对于肾穿刺不利，有加重出血的危险。入院检查发现血压高临床证实与临床事实不符，原来是一片浮云，终究有惊无险。
肾活检目前主要有2种方法，一是开放穿刺肾活组织检查法，二是经皮肤穿刺肾活检法，后一种方法为国内外普遍采用的方法。肾活检需慎重选择。肾穿刺会给患者带来以下危害： 　　
①低血压：穿刺术后出现血压持续偏低,大都因出血或肾病综合征患者血容量不足所引起。
②少尿或无尿：有少尿者常有低血压,纠正血压后尿量增多,有的案例因血块梗阻,可见肾绞痛,血块排出后,症状即可解除。 　　
③感染：穿刺术后感染,多因无菌观念不严,或原有肾感染在穿刺后细菌扩散所致.由此在作肾穿刺术时,应严格消毒,正确掌握操作方法,合理选用抗苗药以预防感染 。
④组织、器官损伤：一般肾穿刺对肾组织损伤轻微；由于穿刺点定位不准确,也可误穿入肝脏,脾脏,胆囊或肠管,从而引起意外器官损伤并发症 。
⑤血尿：血尿为肾穿刺活检最常见的并发症,穿刺后约80～90%有镜下血尿。
⑥腰痛：肾穿刺术后,多数患者有同侧腰痛或不适感,约经3~5天自行消失,少数患者可持续很久。
本例尽管经过肾活检术发现了一些诊断线索，但由于免疫荧光未见肾组织。仍然给诊断造成困难，应该引起今后临床重视。提前做好沟通与交流，以免把话说得太绝对，引起医疗**，造成不良影响。这应该是本例得到的一点经验。