《爱爱医14周年庆一病例征集》14：头晕乏力纳差3天

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【一般情况】男性，70岁，农民
【主诉】头晕乏力口渴纳差3天，加重1小时
【现病史】患者自3天前自觉头晕，伴口渴，乏力，食欲不佳，3天来几乎未进食，少量饮水，头晕就吃降压药（一种小白片成板包装的），今晨起床仍觉头晕，于是再次口服降压药，服药后头晕加重，口渴乏力症状加重，伴全身出汗。家属急送***。昨日在诊所测血糖8.4。病来无头痛，无呕吐，无意识障碍。无肢体麻木肢体瘫痪，无胸闷心慌，无呼吸困难，无肢体浮肿。尿少，近3天排便1次。
【即往史】患慢性支气管炎40余年，患高血压病20余年，患糖尿病10余年，均未正规治疗。青霉素过敏史。
【查体】血压80/50mmHg，平卧后血压90/60。神志清醒，言语清晰，问答合理。皮肤巩膜无黄染，皮肤湿冷，面色略发绀，颈静脉无怒张。两肺呼吸音粗糙，右肺可闻及粗大水泡音，肺底为主。心律90，各班膜区未闻及杂音。腹部软，无压痛，肝脾不大。肢体无水肿。四肢肌力5级，双侧病理征阴性。
【辅助检查】
见下图
【讨论】
1.该患者存在休克吗？什么原因可能性大？
2.该患者目前应进行哪些紧急处置？
3.该患者应进行哪些进一步检查治疗？

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该病人的检查化验结果如下：尿蛋白+，尿糖-

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1. 该患者尿量少，皮肤湿冷，伴**性低血压，符合休克的早期表现，故考虑存在休克，需紧急处置。
    至于休克的原因，还需完善病史资料：患者有没有发热？血象如何？临床上常有这样的情形：明明体温已高达39℃，却不知道自己是发热，而仅仅主诉头晕、乏力、纳差。更有甚者会说，自己浑身不舒服，但就是说不清哪里不舒服、怎么个不舒服。
    如果该患者有发热，结合肺部啰音，考虑肺部感染引起休克可能大，加上进食、饮水减少，容量不足，也是促发休克的因素。
2. 目前需补液扩容，最好留置颈内静脉导管，一方面有利于快速补液，另一方面也可监测中心静脉压、随时调整补液速度。同时积极抗感染，纠正电解质紊乱及酸碱失衡。
3. 进一步检查包括：血常规、CRP、降钙素原、动脉血气、胸片、血培养及其他病原学检查。

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1.该患者存在休克吗？什么原因可能性大？
从患者查体情况看血压80/50mmHg、皮肤湿冷、面色略发绀、尿少，似乎是存在休克的表现，但是需要注意患者自3天前自觉头晕、口渴、乏力、食欲不佳， 3天前至昨日这个时间段血糖结果不详，3天来几乎未进食，少量饮水，昨日血糖8.4，是否三天前头晕、口渴、乏力、食欲不佳的表现是高血糖导致似乎值得考虑。患者3天前开始发生逐步加重的循环血量不足，而在今晨口服降血压药物后头晕、口渴乏力症状加重、全身出汗，考虑血容量不足的基础上由于使用降血压药物加重了循环血量减少。患者血压低，但心律70余次，患者既往心律不详，是否更慢或者是由于口服有负性心律作用的降血压药物不得而知。
个人认为患者存在休克，同时使用降血压药物加重了循环血量减少。

2.该患者目前应进行哪些紧急处置：给予补液，需要注意补液速度及量，避免快速补液或者大量补液导致心功能不全，同时需要纠正电解质紊乱

3.该患者应进行哪些进一步检查治疗：患者BUN、CR升高，需要排除是由于发病后血容量不足导致肾灌注不足所致、还是患者糖尿病或者高血压导致的肾本身的损害、还是70岁老年男性本身就有前列腺增生导致肾后性肾功能异常；患者有高血压、糖尿病病史，未正规治疗，需要评估靶器官损害，所以需要进行眼底检查、颈动脉、椎动脉、肾动脉彩超、心脏彩超、腹部彩超、泌尿系彩超（同时需要追问患者既往手否夜间上厕所、尿频、尿急、尿等待等病史）、糖化血红蛋白、尿常规。患者两肺呼吸音粗糙，右肺可闻及粗大水泡音，肺底为主；考虑存在肺部感染，需要检查胸片（必要时胸部CT）、血常规、CRP、ESR、痰细菌、真菌学检查，给予抗感染、化痰药物治疗。

个人浅见