【专家点评】胡品津： IBD的临床治疗进展

a****生

中山大学附属第六医院 胡品津教授

今天我为大家解读IBD2014中关于“IBD临床治疗进展”的内容，这个Session包括了4个题目，主要讲述了各种IBD治疗药物的使用，包括疗效、安全性、使用方法等。

第1个主题是5-ASA及糖皮质激素的应用。5-ASA治疗溃疡性结肠炎（UC）时应注意剂量、给药次数和合并用药这3个要点。5-ASA的剂量少了不行，多了也不行，应该选取合适的剂量，我们中国的用法是3g/d，这个剂量应该是合适的，但也有一张片子提到，如果是使用过5-ASA的复发病人，大剂量的5-ASA可能也会取得一定的疗效；关于服药次数，总剂量下每日1次跟每日多次口服的疗效是相等的；合并用药就是口服跟直肠剂给药联合使用，合并用药能够提高疗效，特别是对于远端UC来讲，这是大家都比较熟悉的了。另外一个就在这里需要值得注意的一个事情是，这个幻灯片中提到， 2012年发表在American Journal of Gastroenterology的研究显示，5-ASA对IBD合并结肠癌似乎并没有预防作用，这一点跟以往的很多报道是不一致的，应引起大家注意并进一步研究。

关于布**的使用，首先是肯定了布**在诱导回结肠型克罗恩病患者缓解方面的疗效，对于维持缓解可能也有一定的作用。布**的特点是比全身作用糖皮质激素的耐受性要好。在这里我想提醒大家注意，因为这个讲者在结论里提到糖皮质激素跟抗TNF制剂合并使用能够提高克罗恩病的缓解率，这个结论的来源证据是2014年发表在Gastroenterology的一篇文献，但是这篇文献不是研究激素和英夫利昔单抗的合用，而是研究甲氨蝶呤和英夫利昔单抗合用的，所以请大家注意这方面的文献。

第2个主题与硫嘌呤类药物的应用有关。硫嘌呤类药物包括硫唑嘌呤及6-巯基嘌呤。这里面有几个要点，一是硫嘌呤类药物在撤离激素后维持临床缓解方面的作用，正如大家所知道的，这个疗效有充分的循证医学证据。不过我想提醒大家注意，讲者在结论部分提到硫嘌呤类药物的应用策略，从这个结论中可以发现一个问题。什么问题呢？这个讲者有一张幻灯片，展示了2013年发表在GUT的一项RCT研究，比较从一开始就使用激素+硫唑嘌呤，以及先使用激素，等出现激素依赖之后才再用硫唑嘌呤的疗效差异。长期随访发现两组的复发率并没有差异。因为以前曾经有人提出所谓的加速疗法，即一开始就是激素加硫唑嘌呤，而这个讲者就对这样的治疗策略提出了质疑，在这方面值得进一步的研究。就我个人来看，Gut这篇文章发表以后有过一个辩解，目前的主流观点是硫嘌呤类药物在维持克罗恩病患者缓解方面的疗效属于中档，但是在没有更好的替代药物之前，他仍然是在维持克罗恩病缓解的一个主要药物。至于是一开始就用，还是等发生了激素依赖以后才用，还有待进一步的研究。第二个要点就是硫唑嘌呤跟外科手术的关系。硫嘌呤类药物的使用能够推迟手术时间，甚至减少手术率。这个证据来自于很多方面，这个幻灯片在这方面提供了很多证据，而且有些证据还是比较新的。另外一个要点就是硫唑嘌呤跟抗TNF制剂合用的问题，这是一个相当重要的问题。大量的证据都肯定了联合应用比单用抗TNF制剂的效果要好。为什么效果好呢，从研究证据来讲，主要是减少了抗抗体的发生，从而提高药物的浓度。还有一张大家会比较感兴趣的幻灯片，是2014发表在CJH年的文章，文章显示了联合治疗之后，停用硫嘌呤类药物一段时间，抗TNF制剂的浓度还能够在相当长的一段时间内维持稳定，这是比较新的研究，大家可以留意一下。

第3个主题是讲甲氨蝶呤（MTX）。相比其他免疫制剂，MTX在IBD治疗方面的应用要少得多。在ECO的共识里面，在治疗克罗恩病方面，MTX是硫嘌呤类药物无效或者不耐受时的替代药物。在治疗UC方面，Cochrane database的分析提出，目前尚没有充分的证据支持MTX在诱导以及维持溃疡性结肠炎缓解的作用。但讲者提出的问题是实际情况并非如此。从治疗克罗恩病方面来谈， 2014年的一项 Cochrane database分析显示，无论是在诱导缓解还是维持缓解方面，MTX跟硫嘌呤类药物的疗效并没有显著的差异。近期发表的一个COMMIT实验比较了单用英夫利昔单抗与联合使用英夫利昔单抗和MTX在12周和52周的缓解率，结果发现两者的缓解率相似。这项研究似乎就没有证明联合MTX治疗有提高疗效的作用，这与英夫利昔与硫唑嘌呤联合应用能够提高疗效的结论不同。但讲者认为，结论不同很可能是研究设计及入组标准掩盖了MTX潜在的作用。关于MTX的治疗优势，目前有两项很新的研究正在进行之中，其中MERIT-UC研究12周开放试验结果已经发布，显示使用MTX的患者之中有30%的患者能够在撤离激素后实现缓解，这根跟以前硫唑嘌呤有关的研究中的缓解率是相似的，当然这仅仅是一个开始。这个主题也谈到了MTX的安全性问题。总体来讲，MTX的安全性跟硫唑嘌呤相似，主要有两个要注意的地方，一个是对妊娠的影响，会引起死胎、畸胎、流产等，对计划妊娠的患者，要停用MTX 3个月以上；其次是肝毒性的问题，特别是对于那些已经存在或者有潜在肝损害的患者，比如肥胖、糖尿病、嗜酒、酒精型肝病、病毒性肝炎的患者，属于相对的慎用跟忌用。关于MTX的用量，西方国家的标准是每周25mg，这个剂量比风湿科的用量要大很多，值得注意。

最后一个主题是生物制剂的应用。中国食品药品监督管理总局批准上市的治疗IBD的生物制剂只有英夫利昔单抗，大家对其他药物可能都不熟悉，而且在短期内还没有应用的条件，所以建议大家就先去阅读更多的文献。现在全球批准的治疗IBD的生物制剂主要分成两大类：第一大类是抗TNF的药物，第二大类是抗整合素的药物，对于抗TNF，尽管它有潜在的淋巴瘤以及皮肤癌风险，但其实是相当罕见的，但其他方面的安全性总体是相当高的，疗效又比其他药物显著要高，因此讲者强调抗TNF的应用有相当高的效益风险比；第二个就是抗整合素药物，讲者主要讲了今年的RCT研究，肯定维多珠单抗治疗UC及CD方面的疗效，这类药物主要是抗TNF药物失效的情况下的二线治疗选择。我建议大家先听一下专家报告，再查找文献进行深入的了解。

来源：爱唯医学网