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[普外科] 难治性胃食管反流病和 Barrett 食管亚太共识

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发表于 2016-7-7 20:40 | 显示全部楼层 |阅读模式

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自 2008 年亚太地区关于胃食管反流病(GORD)管理共识发布以来,在该领域又有了很多新的科学进展,本共识主要对质子泵抑制剂难治性胃食管反流病和 Barrett 食管方面的研究进展进行了更新。
本意见由新加坡宜樟公立医院的 Kwong Ming Fock 教授领衔,成立了 3 个不同方向小组进行推荐意见的起草,分别是:1. 疾病负担和反流疾病的诊断;2. 质子泵抑制剂难治性反流病;3. Barrett 食管。
完成起草后,由指导委员会进行投票和会议讨论的方法对条款逐一进行讨论,并评估支持证据。整个过程遵循德尔福共识过程进行,并设立 70% 为赞同阈值,利用 GRADE 规则对证据的质量和推荐的强度进行分类。该共识发表在 2016 年 6 月的 Gut 杂志上。
该共识主要指出,胃食管反流病的发病率在亚洲呈上升趋势,以非糜烂性反流病为主,超重和肥胖是引起发病率上升的主要原因。质子泵抑制剂难治性反流病更为常见。对于 PPI 耐药的难治性胃食管反流病给出了具体管理路径,阐述了内镜检查和食管功能检查在其中的应用价值。
对 Barrett 食管的定义进行了修订,在定义中强调了病变距离胃食管交界的最小的长度范围为 1 cm,但存在肠上皮化生不再被定义所要求。在共识中还推荐采用标准化内镜检查报告以及对确诊的不典型增生和早癌采用内镜下治疗的选择。
共识的主要内容采用问答形式整理如下:
关于 GORD 发病情况及诊断
1. 怎样明确 GORD 的发病率?
采用症状调查问卷了解症状性 GORD 的发病情况以及在内镜下诊断食管炎和 GORD 引起的相关并发症均是可以采用的筛查方法。
2. 亚太地区糜烂性和非糜烂性 GORD 的发病情况有何改变?
(1)GORD 的发病率在亚太地区有所上升;(2)非糜烂性反流性食管炎仍是 GORD 的主要类型;(3)大多数糜烂性胃食管反流病患者的病变程度为轻度(洛杉矶分级 A 级患者占 50-90%)。
3. 引起亚太地区 GORD 发病率变化的主要影响因素是什么?
超人人群和肥胖人群的比例上升是引起 GORD 发病率升高的主因。幽门螺杆菌感染比例下降对 GORD 的发病率并无显著影响。
4. 亚洲 GORD 患者存在食管外症状的比例有多高?
这一情况缺乏相应的数据证实,但存在食管外表现的情况并不多见。
5. 对于 Barrett 食管的诊断是基于内镜下表现即可,还是需要病理诊断?
Barrett 食管镜下表现为食管远端的胃粘膜柱状上皮和食管粘膜的鳞状上皮交界线上移,其诊断依然需要病理检查进行组织形态学诊断,并根据病理诊断对其危险程度进行分级,但存在肠上皮化生不再是诊断的必要条件。
6. 怎样对 Barrett 食管的发病率进行描述?
Barrett 食管的发病率需要基于健康人群进行内镜筛查的结果以及对出现症状就诊人群的检查。
7. 对于存在非心源性胸痛(NCCP)的患者,是否需要在治疗前行内镜检查和食管 pH 监测?
基于内镜检查的低敏感性和食管 pH 监测应用受限,使用 PPI 进行诊断性治疗对于怀疑 GORD 相关的非心源性胸痛是切实可行的诊疗方法。
8. 对于反流性喉炎的诊断是否可以单独依赖喉镜的检查结果?
喉镜对于喉咽反流症的诊断并不可靠,并不推荐用于诊断。
9. 反流监测对于诊断食管外表现的 GORD 有无意义?
在亚洲人群,对于存在食管外表现的 GORD 患者采用反流监测的意义有限,所以并不推荐用于常规检查。
关于难治性 GORD
1. 亚洲关于难治性 GORD 的定义
在常规 PPI 剂量治疗至少 8 周反流症状仍无缓解的 GORD 可以定义为对 PPI 耐受的胃食管反流病。
2. 难治性 GORD 的发病率情况如何?
在亚洲非糜烂性胃食管反流病患者中对 PPI 耐受的情况更为常见。
3. 难治性 GORD 患者的症状会影响其生活质量吗?
难治性 GORD 的症状会影响到患者的生活质量,包括睡眠和工作。
4. 引起 GORD 患者对 PPI 耐受的原因是什么?
引起难治性 GORD 发生的主要诱因包括:(1)无法有效抑制胃酸分泌;(2)持续性弱酸(或非酸性)反流的存在;(3)非 GORD 影响的因素的存在(如胃肠动力问题、嗜酸性粒细胞性食管炎、功能性烧心、与肠易激惹综合征症状的重叠等);(4)内脏高敏感性。
表 1 难治性反流症状诊断的可能性
非 GORD 因素
胃排空延迟、食管动力紊乱(失迟缓)、功能性反流、吞气症、反刍、嗜酸性粒细胞性食管炎等
弱酸/非酸性反流
可能存在于抑酸治疗后因机械性因素存在所致的胃内容物持续性反流,如食管裂孔疝
抑酸治疗效果差
剂量因素、服药的依从性、卓艾综合征、PPI 耐药等
反流敏感性
内脏高敏感性以及过度警觉导致患者对症状过于敏感
5. 在亚洲,嗜酸性食管炎是引起难治性 GORD 的原因吗?
在亚洲,嗜酸性食管炎并不是引起难治性 GORD 的常见病因。
6. 对于难治性 GORD 需要进一步做哪些检查?
在确定了是否存在服药依从性的影响后,可以进行进一步的检查以更好的了解相关的病理生理学机制,包括上消化道内窥镜检查(必要时可联合放大内镜、染色内镜以及 NBI 内镜)、24 小时食管动态 pH 检查以及食管内压力测定。
7. 对于 PPI 耐药的 GORD 可以使用什么药物治疗?
对于症状持续的患者而言,PPI 仍是治疗基础。可以考虑增加 PPI 的剂量或者更换另一种 PPI 治疗。也可以考虑使用 PPI 联合 H2 受体拮抗剂或海藻酸盐进行治疗。
8. 对于 PPI 耐药的难治性 GORD,手术治疗是否是一种可以选择的治疗方式?
对于药物治疗失败而客观存在胃食管反流的难治性 GORD 患者可以考虑选择腹腔镜下胃底折叠术进行治疗。
9. 对于功能性烧心如何治疗?
可以使用包括三环类抗抑郁药和选择性 5 羟色胺再摄取抑制剂在内的抗抑郁药物进行治疗,但治疗效果在人群中并不一致。
10. 对于难治性 GORD 改善生活方式有帮助吗?
对于超重或肥胖的患者,控制体重有助于症状改善,但此项数据仍缺乏长期随访资料的支持。
11. 对于存在持续性食管外症状的、PPI 治疗效果不佳的 GORD 患者,是否需要在进行内镜或动态食管 pH 监测前优先对非 GORD 病因进行检查?
对于存在假定食管外症状的患者,且使用 PPI 治疗无效,应当在进行内镜或功能性检查前优先进行非 GORD 因素的病因检查。
难治性 GORD 的管理路径
1.webp.jpg
图 1 食管功能性检查受限地区难治性 GORD 管理路径
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图 2 可行食管功能性检查地区难治性 GORD 管理路径(HRM 为高分辨率测压)
有关 Barrett 食管(BO)
1. BO 的诊断标准是什么?
BO 的诊断标准是正常食管远端鳞状上皮被柱状上皮所取代,该病变必须在内镜下清晰辨别(距离胃食管交界处距离 ≥ 1 cm),且经由病理组织形态学检查证实。
2. 近 6 年 BO 在亚洲的发病率如何?
BO 的发病率在亚太地区呈降低趋势,且大多数病变为短阶段型。
3. 在亚洲,BO 的危险因素有哪些?
BO 的危险因素在亚洲因种族不同而有差异。一半高龄、男性、反流症状持续时间长、腹型肥胖和吸烟为高危因素。
4. 对内镜下诊断 BO 进行客观标准化规范有何价值?
采用布拉格 C&M 标准对内镜下诊断 BO 进行标准化规范有助于提高诊断水平和准确性,增强内镜检查可信度,也便于临床医生之间相互交流。
5. BO 患者发展为食管腺癌的危险因素有哪些?
包括男性患者、吸烟史、内脏型肥胖、白种人、遗传因素、长阶段病变、存在肠上皮化生和存在不典型增生。
6. 在亚洲进行 BO 筛查的意义?
因 BO 在亚洲发病率较低,所以进行在正常人群中进行筛查无显著获益。
7. 有证据提倡采用药物预防 BO 吗?
很少有证据证实 PPI 应用可以降低 BO 发展为不典型增生,PPI 应用的价值在于缓解症状、促进粘膜愈合,而不是预防。
8. 内镜下监测 BO 进展有意义吗?
并无相关研究证实内镜下对无不典型增生存在的 BO 进行监测能使患者获益。
9. 先进的内镜成像技术(例如 NBI 窄带内镜)有助于在 BO 患者中诊断不典型增生或早癌吗?
先进的内镜成像技术有助于更有目的性的进行活检取样,使得活检更为精确,提高不典型增生的诊断率。在最小程度上,至少在内镜检查中应该使用高分辨率的 NBI 窄带光辅助白光进行内镜检查。
10. 在筛查计划中,不存在低级别不典型增生的 BO 患者应该间隔多长时间进行一次内镜检查呢?
如果决定对不存在不典型增生的病变进行监测,应该在遵循标准化流程的内镜检查的前提下,酶 3~5 年进行一次内镜检查并进行活检。
11. 怎样处理合并有低级别不典型增生的 BO 患者?
对于已经明确诊断的存在低级别不典型增生的 BO 患者,应该考虑进行监测或进一步治疗。
选择进一步治疗的患者若在内镜下可以清晰辨认病变范围可考虑在内镜下进行粘膜切除术,不成灶性的病变可考虑进行射频消融术。
如果选择继续监测则每 6 个月进行一次标准化内镜检查。
12. 对于存在高级别不典型增生的 BO 患者怎样治疗?
内镜下病灶为局限性的,对于高度不典型增生或原位癌可考虑进行内镜下粘膜切除。
对所有 BO 病变均推荐进行射频消融烧灼可检测到或未检测到的同时性病灶,并预防异时性病灶的发展。手术可作为备选治疗方案(联合或不联合射频消融)。
编辑:程培训

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