造影剂致急性肾损伤的识别与防范

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来源自：心在线网站            编辑：岑聪

　　碘造影剂可通过动脉或静脉经外周直接注入或经导管注入，注射后随血液循环迅速在体内分布。由于碘造影剂对X线的吸收衰减能力强，注射后能使心血管系统与周围组织之间形成良好的影像对比度，故可清晰显示心血管系统的解剖结构及部分功能。随着接受心血管介入诊疗患者的增多，碘造影剂已成为心血管领域一种常用药物。但同时碘造影剂引起的不良反应日益突出，造影剂致急性肾损伤（CIAKI）也逐渐被临床医师所重视。了解CIAKI的相关危险因素，采取有效的预防手段对保证患者安全，尤为重要。

　　一、常用造影剂的类型

　　目前用于心血管系统检查的造影剂均为有机碘造影剂，可根据渗透压的不同分为高渗、低渗和等渗造影剂3种类型。

　　高渗造影剂的代表药物为离子型有机碘造影剂泛影葡胺，其渗透压高达血浆渗透压的5～7倍；不良反应相对较多，目前已很少使用。低渗造影剂包括非离子型单体和离子型二聚体2种，其渗透压约为血浆渗透压的2倍；与高渗造影剂相比，其不良反应明显减少、亲水性明显增加，目前广泛应用于临床。等渗造影剂的代表药物为非离子型二聚体有机碘造影剂碘克沙醇，其任何临床浓度都与血浆等渗，安全性更高。

　　二、CIAKI的诊断及临床表现

　　CIAKI是指排除其他肾脏损害因素后，使用碘造影剂2～3天所发生的急性肾功能损害。目前尚无统一的CIAKI诊断标准，通常认为造影后48～72h内血肌酐水平较造影前升高≥25%、或绝对值升高≥0.5mg/dl（44.2μmol/L）便可诊断本病。

　　CIAKI多表现为非少尿型急性肾衰竭，多数患者的肾功能可于7～10天恢复正常，少部分患者需长期透析治疗。

　　三、CIAKI的高危人群

　　有机碘造影剂98%经肾脏排泄，可引起肾脏血管强烈收缩，肾髓质缺血缺氧。此外，造影剂还可引起渗透性利尿，加重肾组织工作负荷，加剧组织缺氧。多因素分析研究结果显示，术前肾功能受损是CIAKI发生的***危险因素，并认为患者术前估算的肾小球滤过率（eGFR）<60ml/（min·1.73m2）时，需给予重视并采取必要的预防措施。

　　此外，还有多项研究显示，胰岛素依赖型糖尿病、合并糖尿病并发症的患者，术后发生CIAKI的风险增加。心血管疾病的严重程度也与术后CIAKI的发病风险相关，有研究表明，合并充血性心力衰竭、左室射血分数下降（LVEF<40%）是CIAKI的危险因素。

　　临床研究提示，血容量不足、血流动力学不稳定、高龄男性、造影剂用量过大，发生CIAKI的风险均增高。一些药物的使用可增加碘造影剂不良反应发生风险，如正在接受二甲双胍治疗的患者，使用碘造影剂后可能引起肾功能受损或使原有肾损伤加重，导致药物蓄积而引起乳酸性酸中毒。临床有服用ACEI及非甾体抗炎药增加CIAKI发病风险的个案报道。

　　四、CIAKI的防止策略

　　1.选择合适的碘造影剂

　　多项研究结果及国际指南推荐使用非离子型低渗或等渗碘造影剂，不推荐使用离子型高渗造影剂。

　　2.进行碘造影剂预处理

　　使用碘造影剂前，建议将造影剂加热至37℃，并放置在恒温箱中，以降低碘造影剂的黏度，同时提高患者的局部耐受性。但原则上不推荐进行碘造影剂过敏试验。

　　3.充分水化

　　水化是目前被普遍接受并被临床研究证实可有效预防CIAKI的重要措施。造影前补液可纠正亚临床脱水，造影后补液可减轻造影剂引起的渗透性利尿及对肾小管的直接毒性。临床常用的水化方案是，在造影前6～12h以1.0ml/（kg·h）的速度静脉输注生理盐水，使尿量保持在75～125ml/h，并继续补液至造影后12～24h，心衰患者减半量。另一种替代方案是，在造影剂注射前1h以3ml/（kg·h）静脉输注1.25%碳酸氢钠，在注射后以1ml/（kg·h）继续静脉输注维持6h。

　　4.正确计算碘造影剂用量

　　减少碘造影剂的用量可在一定程度上避免不良反应的发生。碘造影剂的最大使用剂量可参考Cigarroa计算公式：［5ml×体重（kg）/血清肌酐(mg/dl）］（不超过300ml），或者根据2011《ACCF/AHAUA/NSTEMI治疗指南》的建议通过肌酐清除率计算造影剂最大使用剂量（3.7倍肌酐清除率）。此外，具体操作时还需注意以下几点：

　　（1）行冠脉造影时，根据病情需要，在保证造影质量和手术操作的前提下，尽量采取合适的投照**以减少每次推注量，进而减少总的碘造影剂用量；应避免短时间内大量快速和连续推注碘造影剂。

　　（2）对慢性闭塞或复杂多支血管病变，进行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）时应尽量避免重复和不必要的操作，以减少碘造影剂推注次数和用量，并可以考虑分次进行手术。

　　（3）对于低风险患者，造影剂总量最好控制在300～400ml以内。

　　（4）慢性肾功能不全者，应更加严格控制碘造影剂的剂量。

　　5.血液透析

　　造影后造影剂可通过血液透析治疗排出体外，但多项研究表明，血液透析并不能降低慢性肾功能不全患者CIAKI的发生率，因此，除非存在容量负荷过重，否则并不推荐预防性透析。

　　6.药物治疗

　　关于药物预防或治疗CIAKI，研究热点包括抗氧化剂N-乙酰半胱氨酸、前列腺素、非诺多泮、利尿剂等，但目前均处于研究阶段，仍需进一步探讨。

　　7.其他

　　（1）部分药物可增加CIAKI风险，建议行造影前仔细评估用药风险，必要时停用。

　　（2）尽可能缩短造影剂与血液在导管注射器中的接触时间，注射完后立即用肝素盐水冲洗导管。

　　（3）造影后嘱患者多饮水，必要时适当利尿，以促进造影剂的排出。

　　（4）严密观察患者的各项指标，以便及早识别、及时处理。

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