马爱群：心衰发病机制及治疗措施变化趋势

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来源：心在线网站             编辑：许慧

　　在第九届中国心血管疾病荷花***暨第七届宁夏国际心血管病***上，来自西安交通大学医学院第一附属医院的马爱群教授，向大家介绍了近年来心力衰竭（以下简称心衰）发病机制和治疗措施的变化趋势。

　　一、基于病理生理学的心衰治疗靶点

　　临床应用的心衰治疗靶点包括：神经内分泌紊乱学说、负荷心肌病学说、血流动力学学说、心肌收缩不协调、心律失常、肾功能不全、水钠潴留（电解质紊乱）和射血分数保留的心衰（HEpEF）的治疗。

　　1. 心衰治疗靶点

　　内分泌紊乱学说是目前药物治疗获益最大的学说，主要有作用于肾素-血管紧张素-醛固酮系统的药物：血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻断剂（ARB）；作用于交感神经儿茶酚胺系统的药物：β受体阻滞剂；作用于醛固酮系统的药物：醛固酮拮抗剂、醛固酮受体拮抗剂；抗利尿激素类：抗利尿激素V2受体拮抗剂。此外，给予外源性重组人脑钠肽（r-BNP）是否能减少患者死亡率，尚无循证证据，仅仅应用于急性血流动力学紊乱。

　　负荷心肌病学说已经在应用，但缺乏循证医学证据。该学说有两个核心内容：器官水平的心脏重建方面，目前尚未发现特异性治疗靶点，拮抗过度激活的神经内分泌因子都可以改善心脏的重建；细胞水平的能量饥饿方面，目前尚无改善心肌能量代谢药物的循证医学试验。

　　血流动力学学说用于心衰急性期的症状控制，指导急性血流动力学紊乱期的治疗。收缩力下降时，用强心药物：毛地黄、增加cAMP类药物、钙离子增敏剂（左西孟旦）；外周阻力增加时，用扩张血管药：NO供给药物、α受体阻滞剂、其他（肼苯哒嗪、钙离子阻滞剂）。

　　心肌收缩不协调目前尚无治疗药物，主要是器械治疗，即心脏再同步化治疗（CRT）。心律失常是心衰的主要死亡原因之一。有些心律失常是可防、可控、可治的，但是快速性心律失常主要用减慢心律药物：β受体阻滞剂、毛地黄；器械方面主要是植入性心脏复律除颤器（ICD）。肾功能不全是心衰晚期最重要的并发症，主要应用血液过滤治疗，其适应证包括：肾功能不全，特别是伴高血钾者；难治性心衰；顽固性水肿；电解质紊乱。心衰末期的水钠潴留（电解质紊乱）使治疗变得复杂，主要进行对症治疗。HEpEF的治疗也主要依赖对症治疗。

　　2. 目前的心衰治疗药物及其变化

　　目前心衰治疗药物方面，利尿剂、ACEI/ARB、β受体阻滞剂及***四类基础药物仍然保留。新增了醛固酮拮抗剂、醛固酮受体拮抗剂、肼苯酞嗪合用硝酸异山梨醇酯和ω-3脂肪酸。

　　近期ACC/AHA/HFSA及ESC同时建议依伐布雷定和血管紧张素Ⅱ受体抑制剂/脑啡肽酶抑制剂LCZ696用于心衰治疗。

　　3. 对其他药物治疗的评价

　　抗凝治疗适用于心衰伴各种心房颤动，不作为包括有高血压、糖尿病、脑卒中、一过性脑缺血发作病史者在内的患者常规治疗措施。无适应症时禁止使用他汀。营养药物和激素还有待证明其治疗射血分数保留的心衰（HFrEF）的效果。对HFrEF患者有害的药物包括：Ⅰ类抗心律失常药、大多数钙拮抗剂（氨氯地平除外）、非甾体抗炎药、噻唑烷二酮类等。除终末期心衰外，不主张静脉应用非毛地黄类正性肌力药。HEpEF机制尚未明确，治疗靶点尚在探索之中。

　　二、心衰发病机制研究的变化趋势

　　1. 完善现有理论，深化内分泌失衡学说及根据机械信号传递过程寻找新靶点。

　　2. 探讨心肌细胞分子结构变化，根据生物学意义寻找新靶点。预防、治疗心律失常，逆转心衰时离子通道表达谱的重构，矫正复极储备异常的QT间期延长，治疗心律失常。增加心肌收缩性能，改善心肌收缩蛋白及其相关调节蛋白表达谱。改善能量代谢。

　　3.调节免疫异常。心衰患者存在多种免疫功能异常，目前已经发现，新型免疫调节剂芬戈莫德（FTY720）具有逆转心衰大鼠心肌肥厚及纤维化、抑制心室重构的功能。这种同时作用于心血管及免疫两大系统的功能，得益于与人体内源性物质鞘氨酸-1-磷酸（S1P）类似的结构，以及分布全身各个部分的相同的作用受体。外源性S1P类似物的补充，能够抑制心室重构，改善心衰，人内源性S1P在心衰发生、发展中的变化以及所起作用是有趣的研究方向。

　　4.研究遗传学背景在心衰发病机制中的作用。随着大数据和高通量技术的发展，解决遗传学背景与后天因素在心衰发病过程中的关系已经成为可能，缺乏的是长期随访的队列入群。基于遗传学背景的药物治疗、病因精准诊断、预后精准判断也已经成为可能。

　　三、心衰治疗措施的变化趋势

　　1.初始心肌损伤因素的针对性治疗

　　这是心衰治疗的主要环节，目前相关研究严重不足。缺血性心衰是冠心病终末期的一种类型，充分评价存活心肌的范围及数量、冠状动脉病变类型，是选择最佳治疗策略的关键。心肌梗死后血运重建治疗策略能否预防心衰发生，尚需进一步研究。

　　2.注重病因治疗和预防

　　冠心病、高血压和心肌病是心衰的主要原因，先天性心脏病和瓣膜性心脏病引起的心衰在下降。治疗重心前移，针对危险因素进行治疗，阻止心衰各期的转变，是有效措施。

　　3.由群体统一治疗方案向个体精准治疗转变

　　基于循证医学的群体评价很重要，心衰治疗的传统观念是改善症状，现代观念是改善预后。由专家经验到循证医学证据是发展趋势。基于遗传学背景的个体精准医疗将成为热点。

j****y

感谢您的分享，了解心哀及治疗的相关知识。

z****i

学习了，感谢楼主分享心衰相关资源

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