结直肠术后弃置胃肠减压的安全性分析

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作者：栾凤鸣 王利 刘金华 王积楠 姚晨辉 李** 齐泽宇 米良田

摘要

目的

探讨结直肠手术后不常规放置胃肠减压管的安全性。

方法

前瞻性纳入2014年5月至2015年6月间大连医科大学附属大连市友谊医院行开腹结直肠手术的72例患者，按随机数表随机分为不常规行胃肠减压组（试验组，36例）和常规行胃肠减压组（对照组，36例），观察两组术后胃肠道功能恢复情况以及并发症发生情况等。

结果

两组患者术后首次排气、排粪时间、住院时间及并发症发生率的差异均无统计学意义（均P>0.05）。

结论

结直肠手术后不常规放置胃肠减压是安全的。

迄今为止，胃肠减压仍被当做一项诊疗常规广泛应用于腹部手术后，直至患者排气排粪后才停止减压并逐步恢复进食[[url=]1[/url]]。近年来，新兴起的加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）主张联合采用术前心理支持、合理的麻醉、术中妥善的处理、术后有效的镇痛以及限制留置鼻胃管、早期进食和早期活动等方法，减轻围手术期患者的应激反应，加速患者的术后康复。对于结直肠术后不放置胃肠减压，国内医师尚难以接受。本研究旨在对结直肠术后不放置胃肠减压的安全性和有效性进行研究，以期为临床治疗提供参考。

一、资料与方法

1．研究对象：

纳入标准：（1）年龄18周岁以上、术前证实为结直肠疾病或在手术中得到证实；（2）择期进行的开腹结直肠手术。排除标准包括：（1）年龄小于18岁；（2）合并炎性肠病者；（3）术前接受新辅助治疗及放射治疗者；（4）腹腔内肿瘤广泛转移而仅行姑息手术者；（5）既往有腹部手术史者；（6）因消化道梗阻而急诊手术者。

根据以上标准，前瞻性纳入2014年5月至2015年6月间因结直肠良或恶性疾病于大连医科大学附属大连市友谊医院行开腹结直肠手术的72例患者，其中男45例，女27例，年龄31~85（平均数65.3）岁。按随机数表随机分为未常规放置胃肠减压管组（试验组，36例）和常规放置胃肠减压管组（对照组，36例），两组一般资料的比较，差异无统计学意义（P>0.05），见[url=]表1[/url]。本研究经大连市友谊医院伦理委员会审批通过，并获得患者知情同意。

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2．治疗方法：

两组术前均常规行肠道准备，采用气管插管全身麻醉。术中根据病变位置以及性质选择相应的术式，属良性疾病者行病变肠管局部切除，属恶性病变者行肿瘤根治术，吻合采用吻合器吻合。（1）对照组患者术前1 h常规置鼻胃肠减压管，均放置胃肠减压管（太平洋医材股份有限公司生产），术后给予持续负压吸引，直至**或造瘘口恢复排气或排粪后拔除，并逐渐开始进食流质饮食。（2）试验组患者术前和术后均未常规放置胃肠减压管，且术后尽早恢复进食：患者术后第1天清醒后即予以少量多次试饮水，如无不适，则第2天进食少量流质饮食，逐步过渡至半流食。两组患者均鼓励早期活动，手术当日要求床上活动，术后第1天开始下床活动，加快胃肠功能恢复。腹腔引流管与尿管均尽早拔除。所有患者均预防性应用抗生素，并按需给予**类止痛药。

3．统计学方法：

应用SPSS 19.0统计软件包对数据进行分析。连续性资料用±s表示，采取t检验进行统计比较；计数资料采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

二、结果

两组患者术后首次排气排粪时间、术后住院时间及并发症的发生情况的差异均无统计学意义（均P > 0.05）。试验组中有5例患者的恶心呕吐仅发生于手术当天而之后未再发生，考虑与术中**有关；另外4例患者的恶心、呕吐发生在进食后，经短暂禁食后症状消失，逐渐恢复饮食，考虑可能与早期进食有关。对照组6例患者出现恶心呕吐，考虑为鼻导管持续**鼻咽部及部分心理不适感所致。见[url=]表2[/url]。

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试验组中有2例高龄（> 80岁）患者腹胀明显，给予留置胃肠减压后缓解；余3例及对照组7例，腹胀均可忍受，鼓励离床活动、足三里穴位封闭等对症治疗后缓解。对照组中1例出现吻合口瘘并继发腹腔脓肿，经近端造瘘、抗感染治疗后痊愈；而试验组未见吻合口瘘的发生。两组患者均无切口裂开及围手术期死亡的发生。见[url=]表2[/url]。

三、讨论

传统观点认为，胃肠减压技术的理论基础是负压吸引和虹吸作用。通过该原理，可以抽出胃肠腔内积聚的液体和气体，预防或减轻腹胀的发生，使消化道内压力降低，改善胃肠壁血液循环，减轻吻合口张力，加快胃肠道功能恢复[[url=]2[/url],[url=]3[/url]]。但随着ERAS的不断发展，在结直肠手术后放弃常规应用胃肠减压管的理论越来越受到广泛支持。

本研究结果显示，试验组与对照组在首次排气排粪时间和住院时间上差异并无统计学意义。这表明大多数结直肠患者术后不留置胃肠减压管不会增加胃肠胀气的发生率，相对地肠道功能恢复也可能会更早，也不会增加住院时间。分析其原因可能与术前充分地肠道准备及术后肠腔内容物减少等有关；另外，可能与术后早期进食有关，进食后对消化道形成**作用，保护肠道黏膜，有利于胃肠功能蠕动恢复，可以保持肠道菌群平衡。研究也显示，不留置胃管，也有利于患者术后早期离床活动[[url=]4[/url]]。两组患者的恶心呕吐发生率差异无统计学意义，说明不放置胃肠减压并不会增加术后恶心呕吐的发生。

吻合口瘘是结直肠手术严重并发症之一。传统观念认为，胃肠减压可以减轻腹胀，降低吻合口张力，从而减少吻合口瘘的发生风险。本研究结果表明，试验组与对照组术后均有腹胀发生，两组差异无统计学意义；但试验组中有2例患者腹胀明显，患者无法耐受，给予留置胃肠减压后缓解。分析原因考虑为2例患者年龄均超过80岁，1例合并糖尿病，另1例合并心血管疾病，且一般状态差，患者的耐受性更差，故临床上应根据患者的实际情况选择性使用胃管。试验组中未见患者出现吻合口瘘，而对照组有1例患者因吻合口瘘而再次手术并重新留置胃肠减压，原因考虑为与术中吻合方式选择有关。这表明结直肠手术弃置胃管并让患者尽早开始饮食，不会增加吻合口瘘的发生风险[[url=]5[/url]]。

肺部感染是术后另一种较严重的并发症。鼻胃管对咽部长期摩擦和**，或长时间压迫，均可导致鼻咽部黏膜不同程度的充血、水肿、糜烂，引发咽喉疼痛不适及咽喉炎等发生，增加了肺部感染的概率[[url=]6[/url],[url=]7[/url]]。本研究两组均有发热及肺部感染发生的病例，但两组差异均无统计学意义。考虑与术后加强营养支持、使用抗生素预防感染、常规行雾化吸入等治疗有较大关系。

“综上，对于大多数患者而言，结直肠术后不留置胃管是安全面有益的，但也不能完全否定鼻胃管在结直肠手术中的应用价值，临床上应根据患者的实际情况选择性使用胃管。”

参考文献(略)