ACS新药研究有了新规范！欧洲更新指导文件

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来源自：心在线网站            编辑：李国庆
　　欧洲药品管理局（EMA）计划对2000年和2003年发布的急性冠脉综合征（ACS）新药临床研究的指导文件进行更新，以确保与现阶段的知识体系保持一致。因此，欧洲心脏病学会（ESC）心血管圆桌会议和欧洲事务委员会专门召开了为期两天的研讨会来进行讨论。

　　研讨会讨论了关于ACS新疗法临床研究的关键问题，主要包括四个方面：（1）患者人群和危险分层；（2）终点的选择；（3）临床研究的设计；（4）新药的研究方法。这一报告近日发表于《EHJ Acute Cardiovascular Care》杂志。报告更新的要点如下。

　　1. 临床试验中既有STEMI患者，又有NSTEMI患者，同时进行，还是分开进行？

　　●研究快速再灌注或优化急性冠脉完全闭塞开通的策略或技术（直接PCI或溶栓治疗）、再灌注辅助治疗，以及再灌注损伤的预防性治疗，仅入选STEMI患者是合理的。

　　●研究心肌坏死检查的诊断策略，或无需立即血运重建患者的治疗方法，将患者限制于NSTEMI是合理的。

　　●评估常用的初始治疗方法（如初始抗栓治疗）、针对急性期后的治疗方法（如用抗缺血药保护心肌、用抗重塑药预防心肌梗死后心衰）、部分闭塞非罪犯冠脉的血运重建策略、针对ACS后残余危险的治疗（即二级预防，如降脂、抗栓、抗凝、改善生活方式），随机对照试验应同时纳入STEMI和NSTEMI患者。

　　2. 不稳定型心绞痛（UA）患者应该纳入ACS研究吗？

　　●如果是基于高敏肌钙蛋白检测的决策，通常情况下，大多数ACS研究排除UA患者似乎是恰当的。

　　●在一些特殊情况下，ACS研究可以纳入UA患者，如随机分组时NSTEMI诊断不明。

　　3. 随机对照试验中，应如何应用ACS危险分层？

　　●应完成总体人群的主要分析。

　　●二次分析应使用危险评分，将已证实的危险评分系统用于早期分析（如GRACE评分、TIMI评分）或晚期分析。

　　●在向监管机构提交的临床文件中，至少应提供危险评分数据。

　　●即使预设的亚组分析往往统计学效能不足，发表的论文也应该承认并说明局限性。

　　4. ACS随机对照试验中恰当的有效性和安全性终点是什么？

　　●大多数研究的终点为心血管死亡+心肌梗死（MI）。

　　●一些研究的终点也可以包含缺血性卒中，这取决于药物和/或人群。

　　●不建议纳入取决于医生偏好和当地实践的终点（如缺血驱动的血运重建）。

　　●判断其他的复合终点是否恰当，关键看临床情况。

　　●在研究计划制定过程中，在方案最终确定之前，可以向监管机构提交支持所选终点的理由。

　　●出血报告要一致。建议在今后的研究中报告TIMI、BARC和ISTH出血。

　　5. 背景治疗和适当的比较组

　　●背景治疗应与所研究的疾病状态有关。例如，如果终点是心血管死亡和MI，背景治疗则应能反应已知可影响这一终点的常用治疗方案（如降脂治疗、阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI）。

　　●背景治疗中任何可能的差异，应通过随机分组来平衡。如果不能平衡，则应采用分层随机化方法或分层分析法。

　　6. 研究持续时间

　　●30天随访对ACS急性期治疗可能是适当的，而对于出院后继续治疗，则需要至少随访一年，甚至更长时间。事件驱动设计可以考虑用于二级预防止疗。

　　来源：Report of the European Society of Cardiology Cardiovascular Round Table regulatory workshop update of the evaluation of new agents for the treatment of acute coronary syndrome: Executive summary. European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care 2016.

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