慢性心肾综合征的治疗对策

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来源自：心在线网站           编辑：潘欢

　　心脏和肾脏其中一个器官的急性或慢性功能性病变，可导致另一器官的急性/慢性功能损害的临床综合征称为心肾综合征（CRS），其发病率高，是患者死亡的重要因素之一。而在心力衰竭（简称心衰）的早期阶段，及时识别并针对危险因素予以逐个治疗，是CRS治疗的关键。上海交通大学附属第六人民医院魏盟教授，对因慢性心功能不全引起的进行性肾功能不全，即狭义的CRS进行了着重讲解。

　　1.慢性CRS的危害

　　近期的一个荟萃分析评估了心衰合并慢性肾病（CKD）或肾功能恶化（WRF）患者的死亡率，其中57个亚组研究中包含1076104例CKD患者，28个亚组研究包含49890例WRF患者，心衰患者中合并CKD者为32%，与之相关的总死亡风险的OR值为2.34，23%的心衰患者出现WRF，总死亡风险的OR值为1.81。因此，AHA建议应把CKD患者当做具有最高继发心血管疾病风险的人群。

　　2.临床治疗的特殊性

　　（1）临床依据的缺乏和实际效果差：肾功能不全的患者往往在大型临床试验中被除外，此方面的循证医学证据较少。

　　（2）治疗矛盾：大量利尿剂治疗心衰可降低后负荷，导致肾灌注不足、肾功能恶化。反之，保护肾功能需要保证一定的容量灌注，但可加重肺循环和体循环的淤血、心功能恶化。

　　（3）治疗原则：应两者兼顾治疗，用药应从小剂量起始，缓慢加量，注意观察。

　　3.临床治疗的重点

　　若要改善CRS的预后需要在心衰的早期（即患者有发生心衰的高危因素，但无器质性改变时，以及患者有心脏器质性改变，但未出现症状时）给予积极的干预。同时，也要控制加重肾脏损害的危险因素，包括糖尿病、高血压、强直性脊柱炎、造影剂使用、利尿剂、肾功能恶化病史、肺动脉高压、高尿酸血症、非甾体抗炎药、严重感染。

　　4.临床治疗策略

　　（1）他汀类药物

　　他汀类药物可降低冠脉事件，改善高风险人群的生存期。SWEDEHART研究显示，他汀可改善Ⅱ-Ⅳ期CKD患者的死亡率。SHARP研究也显示，Simvastatin联合Ezetemibe治疗可降低非终末期肾病患者的主要心血管风险，但对全因死亡率无影响。而透析人群使用他汀，不能改善全因死亡率和心血管事件的发生率。因此，CRS患者仅早期使用他汀可获益。

　　（2）RAAS抑制剂

　　血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）改善症状性心衰患者（LVEF 40%）的预后，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂可使CKD和非CKD人群同样获益。但对心衰合并CKD者，临床医生常担心RASS抑制剂升高肌酐水平，常弃之不用或使用不足。然而，有研究显示，能耐受ACEI/血管紧张素受体拮抗剂（ARB），且肌酐升高＜30%的患者，使用RAAS抑制剂最终获益更大。因此，临床中应对CRS患者进行评估，可耐受者应充分使用RAAS抑制剂。

　　（3）β受体阻滞剂

　　在CRS患者中使用β受体阻滞剂，可改善全因死亡率和心血管死亡率。

　　（4）利尿剂

　　①噻嗪类利尿剂和袢利尿剂

　　联合使用噻嗪类利尿剂和袢利尿剂会恶化肾功能。噻嗪类利尿剂对进展期肾病无效，肌酐清除率＜30 ml/（min·1.73m2）者应使用袢利尿剂而非噻嗪类利尿剂。虽然袢利尿剂可增加肾小球滤过率（GFR），改善肾脏充血，延缓CKD进程。但是，大剂量袢利尿剂会降低GFR、促进CKD进展、激活神经体液机制。因此，最佳剂量需要个体化，可通过“滴定”来获得最大的效果，尽量减少由于低血容量和低肾灌注导致的神经体液机制的激活，也可尝试间断用药。此外，许多CRS患者产生利尿剂抵抗，高剂量的利尿剂与心衰患者高死亡率相关。

　　②醛固酮拮抗剂

　　醛固酮拮抗剂可保护肾脏，有益于降低心血管死亡率。据调查显示，左室射血分数（LVEF）＜35%的CKD患者，加用醛固酮拮抗剂（ACEI+螺内酯25 mg/d），并严密监测肾功能，其心衰住院率与死亡率均降低30%以上。EPHESUS研究也显示，心肌梗死后的心衰应用醛固酮特异受体拮抗剂Eplerenone，全因死亡率降低16%。

　　因此，CKD患者如果能耐受醛固酮的治疗，其临床绝对获益更大。但需要注意高钾血症，ESC指南建议，若肌酐（Cr）升高＞2.5 mg/dl或血钾＞5.5 mmol/L，螺内酯或依普利酮剂量减半；若Cr升高＞3 mg/dl或血钾＞6 mmol/L，停用该类药物。

　　③利尿剂抵抗的治疗

　　临床处理措施：评估容量过载及低钠血症状况；保持充足的肾灌注（LVAD），监测平均动脉压；纠正利尿剂抵抗诱因，减少ACEI剂量等；持续静脉注射小剂量利尿剂，并根据GFR评估利尿剂剂量；与其他类利尿剂合用如噻嗪类、阿米洛利等（血钾＜5.5 mmol/L）；大剂量利尿剂合并高渗盐治疗；联合运用多巴胺或多巴酚丁胺；超滤治疗。

　　（5）重组人脑钠肽（BNP）

　　Nesiritide可扩张血管，降低血压和心室充盈压，增加心输出量、排钠、利尿。使用小剂量Nesiritide（0.005 μg/kg/ml）可改善肾功能，且收缩压无明显下降。因此，小剂量Nesiritide对CRS可能有保护作用。但较大剂量Nesiritide（0.01~0.03 μg/kg/ml）有增加肾功能恶化的风险。

　　（6）血液超滤

　　部分研究显示，超滤可有效清除水分，改善症状，适用于顽固性心衰合并利尿剂抵抗、容量过载的患者。但CARRESS-HF研究显示，心衰急性失代偿伴肾功能恶化时超滤并未显示出比药物治疗更好的优势，且肾功能恶化比例增高，提示超滤的时机应提前。而最近的荟萃分析显示，对于失代偿性心衰，超滤可减轻水肿，且再住院的疗效优于静脉输注利尿剂，但在减少肾功能恶化和死亡方面无优势。目前，临床指南建议超滤开始的最佳时间要建立在评估患者的***风险、临床症状、伴随疾病等基础上，而不仅仅根据GFR值。

　　（7）心脏再同步化治疗（CRT）

　　META分析提示CRT能改善CRS患者GFR及EF值。

　　记者：潘欢

j****y

{MOD}！学习慢性心肾综合征的治疗对策。

z****i

感谢楼主分享治疗对策，学习了

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a****名

经验之谈啊，不错，{MOD}！！！！